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老年人心理健康评估表

一、基本信息

1.评估人员信息

姓名证件号码联系电话

所属机构名称

评估方式□纸笔□电子终端

评估日期年月日评估地点□社区□养老机构□评估对象家中

评估对象是否□否（有代理评估者）□是

自主回应注：若选是，即评估对象自主回应评估内容，则跳过代理评估者信息，直接回答评估对象信息。

2.代理评估者信息

姓名证件号码联系电话

与评估对象□3-6个月□7个月-1年

□家属□照护工作人员□其他照护时长

关系□1年以上

3.评估对象信息

姓名性别出生年月

民族□汉族□少数民族宗教信仰□有□无

证件号码联系电话

□文盲□小学□初中□高中/中专

□未婚□已婚□离婚

婚姻状况文化程度

□丧偶

□大专□本科□研究生及以上

居住地区□城市□农村

收入来源□个人经济收入□子女的经济支持□退休养老保险□社会养老保险□其他，

二、评估项目

评估内容一级指标二级指标三级指标转换分值具体评估标准及分值转换对照表

15分，正常，附录B中B.1认

知障碍自评量表评分0-2分

自陈评估7分，轻度下降，附录B中B.1

AD8（）分

15分认知障碍自评量表评3-5分

0分，中度下降，附录B中B.1

认知障碍自评量表评分6-8分

认知健康

15分，正常，附录B中B.2画

30分

钟测验评分3-4分

心理健康评客观评估

画钟测验（）分7分，轻度下降，附录B中B.2

估15分

画钟测验评分2分