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2024《住院病历质量监控管理制度》

一、目的

为加强住院病历质量管理，规范医务人员医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关法律法规和规章制度，结合医院实际情况，制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于医院所有临床科室住院病历的质量监控管理。

三、管理组织及职责

（一）医院病历质量管理委员会

由医院领导、医务部、护理部、质控科及各临床科室主任组成。负责制定医院病历质量管理目标、规划和相关规章制度；定期召开会议，分析病历质量存在的问题，提出改进措施并监督执行；对重大病历质量问题进行讨论和决策。

（二）医务部

负责组织实施病历质量管理工作，制定病历质量检查标准和考核办法；定期组织病历质量检查，对检查结果进行汇总、分析和反馈；协调解决病历质量管理中的问题，对违规行为进行调查和处理。

（三）质控科

协助医务部开展病历质量监控工作，对病历质量进行日常检查和不定期抽查；建立病历质量档案，记录各科室病历质量情况；对病历质量数据进行统计分析，为医院病历质量管理决策提供依据。

（四）临床科室病历质量管理小组

由科室主任、护士长及质控医师组成。负责本科室病历质量管理工作，制定科室病历质量管理制度和工作计划；组织科室人员学习病历书写规范和相关法律法规；对本科室病历进行实时监控和检查，及时发现和纠正病历书写中的问题；定期向医务部汇报科室病历质量情况。

四、病历书写基本要求

（一）内容真实

病历应客观、真实、准确地记录患者的病情、诊断、治疗过程等信息，不得虚构、篡改或伪造。

（二）格式规范

病历书写应按照《病历书写基本规范》的要求，使用统一的格式和字体，项目齐全，内容完整，层次分明，语句通顺。

（三）表述准确

病历中的医学术语、诊断名称、治疗措施等应使用规范的医学词汇，表述准确、清晰，避免使用模糊、歧义的语言。

（四）及时书写

病历应在规定的时间内完成，急诊病历应在接诊后6小时内完成，入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。

（五）签名规范

病历书写完成后，应由相应的医务人员签名，签名应清晰可辨，不得代签。

五、病历质量监控内容

（一）病历书写及时性

检查病历是否在规定的时间内完成，如入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、手术记录、出院记录等。

（二）病历书写完整性

检查病历各项内容是否完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、病情变化记录等。

（三）病历书写准确性

检查病历中的诊断、治疗措施、用药剂量、手术名称等是否准确无误，医学术语使用是否规范。

（四）病历书写规范性

检查病历的格式、字体、排版是否符合要求，签名、日期是否完整，是否存在涂改、刮擦等现象。

（五）病历内涵质量

检查病历的病情分析、诊疗计划的合理性、上级医师查房意见的指导性、手术记录的详细程度等，评估病历反映医疗过程和医疗质量的水平。

六、病历质量监控方法

（一）科室自查

临床科室病历质量管理小组应定期对本科室病历进行自查，每周至少进行一次全面检查，对发现的问题及时反馈给责任医师，并督促其整改。

（二）职能部门检查

医务部和质控科应定期组织病历质量检查，每月至少进行一次抽查，每季度进行一次全面检查。检查采用现场查阅病历、电子病历系统查询等方式进行。

（三）病历归档前检查

病案室在接收病历时，应严格检查病历的完整性和规范性，对不符合要求的病历退回科室重新整理。

（四）病历终末质量评价

医院病历质量管理委员会定期对归档病历进行终末质量评价，采用评分法对病历进行质量分级，评价结果作为科室和个人绩效考核的重要依据。

七、病历质量缺陷分类及处理

（一）病历质量缺陷分类

根据病历质量缺陷的严重程度，分为一般缺陷、中度缺陷和重度缺陷。

1.一般缺陷：指病历书写中存在的轻微问题，如错别字、标点符号使用不当、格式不规范等，不影响病历的基本内容和医疗质量。

2.中度缺陷：指病历书写中存在的较严重问题，如重要内容缺失、诊断不明确、治疗措施不合理等，可能影响医疗决策和医疗质量。

3.重度缺陷：指病历书写中存在的严重问题，如病历造假、关键诊断错误、严重违反诊疗规范等，可能导致医疗事故和医疗纠纷。

（二）处理措施

1.一般缺陷：对发现一般缺陷的病历，由检查人员当场反馈给责任医师，要求其立即整改。

2.中度缺陷：对存在中度缺陷的病历，由医务部或质控科下达《病历质量整改通知书》，要求责任科室和医师在规定的时间内完成整改，并提交整改报告。

3.重度缺陷：对存在重度缺陷的病历，医院将进行严肃处理，视情节轻重给予责任医师警告、罚款、暂停执业等处罚，并对科室进行通报批评