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免予执行《国家学生体质健康标准》测试申请表
申请日期：年月日
所属学院
班级
学号
年级
姓名
性别
民族
出生日期
申请理由
联系电话
粘
贴
医
院
证
明
医院证明粘贴在本栏内
认真阅读填表须知：
申请人必须开据三个月以内的二级以及以上甲等医院有效证明（包括相关病历、挂号单、缴费单据、诊断证明及检查治疗单据等），证明上需明确写明建议“避免剧烈运动”，并有医师签字及医院盖章。
2、持医院证明到校医院及校区医务室审核，并由负责人在医院证明上签字盖章后方为有效。（校医务室免体认定办理时间：周四：13：30-15：30、周五：13：30-15：30）
3、申请表一式两份，医院证明可在校医院及校区医务室签字盖章后复印。
4、将证明粘贴在本栏内（不得压盖本栏上线和左线）。
5、北京市籍的学生需要家长签字，非北京市籍的学生自己在“家长签字”一栏填写自己的名字。
6、办理者（有体育课学生）此表填写完毕后，需在2021年10月15日前所在班级体育教师处。办理者（无体育课学生）从应参加测试的当天算起10个工作日之内，填写完此表交到北四环校区体育部体育馆四楼4006办公室闫晓鹏老师处（周五17:30-：18:30），其它校区办理者交所在学院体育教研室主任处。
7、办理者（无体育课学生）本学期交表截至时间2021年12月3日。
家长签字
校医室审核意见
签章（字）：
年月日
学校体育部门意见
签章（字）：
年月日
注：1、本表一式两份。2、高等学校的学生在“家长签字栏”由学生本人签字。
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