医院风险评估和控制管理制度.docx

?一、总则

（一）目的

为有效识别、评估和控制医院运营过程中面临的各类风险，提高医院风险管理水平，保障医院医疗安全、财务稳定和正常运营，制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于医院各部门、各科室及全体员工在医疗服务、行政管理、后勤保障等各项工作中涉及的风险评估与控制管理活动。

（三）基本原则

1.全面性原则：涵盖医院运营的各个环节和层面，包括医疗质量、医疗安全、财务、信息、人力资源、后勤保障等方面的风险。

2.科学性原则：运用科学的方法和技术进行风险识别、评估和分析，确保风险评估结果的准确性和可靠性。

3.动态性原则：风险是不断变化的，应根据医院内外部环境的变化，及时调整风险评估和控制措施。

4.预防性原则：强调预防为主，通过风险评估提前发现潜在风险，采取有效措施加以防范，避免风险的发生或降低风险发生后的损失。

5.协同性原则：各部门、各科室应密切配合，协同开展风险管理工作，形成全院统一的风险管理体系。

二、风险评估组织与职责

（一）风险管理委员会

1.组成：由医院领导班子成员、相关职能部门负责人等组成，医院院长担任主任委员。

2.职责

-负责制定医院风险管理战略、政策和制度。

-审议重大风险评估报告，决策重大风险应对策略和解决方案。

-协调解决医院风险管理工作中的重大问题，推动风险管理工作的有效开展。

（二）风险管理工作小组

1.组成：由风险管理委员会指定相关职能部门负责人和专业人员组成，设组长一名，负责小组的日常工作。

2.职责

-组织实施医院风险评估工作，制定风险评估计划和方案。

-收集、整理和分析风险信息，开展风险识别、评估和分析工作。

-定期向风险管理委员会汇报风险评估结果和风险管理工作进展情况。

-负责制定和落实具体的风险控制措施，跟踪风险控制效果，及时调整控制措施。

（三）各部门、科室职责

1.各职能部门

-负责本部门业务范围内的风险识别、评估和控制工作，定期向风险管理工作小组报送风险信息。

-协助风险管理工作小组开展全院性的风险评估工作，提供相关数据和资料支持。

-落实风险管理工作小组制定的风险控制措施，对本部门风险控制效果负责。

2.各临床科室

-负责本科室医疗服务过程中的风险识别、评估和控制工作，及时发现和报告医疗安全隐患。

-配合职能部门开展全院性风险评估工作，积极参与风险控制措施的制定和实施。

-对本科室风险控制措施的执行情况进行自查自纠，持续改进医疗服务质量，降低医疗风险。

三、风险识别

（一）风险识别的范围

1.医疗风险

-医疗技术风险：如新技术、新项目开展过程中的风险，高难度手术、特殊检查治疗的风险等。

-医疗安全风险：包括患者跌倒、坠床、压疮、用药错误、输血不良反应、医院感染等。

-医疗纠纷风险：因医疗服务质量、医疗费用、沟通不畅等原因引发的医患矛盾和纠纷。

2.财务风险

-预算风险：预算编制不合理、执行偏差大导致的财务收支失衡风险。

-成本风险：医疗成本控制不力，导致医院运营成本过高，经济效益下降的风险。

-资金风险：资金周转困难、融资渠道不畅、债务风险等。

3.信息风险

-信息系统安全风险：如网络攻击、数据泄露、系统故障等导致信息系统瘫痪或数据丢失的风险。

-信息质量风险：信息录入错误、信息更新不及时、信息共享不畅等影响医疗决策和服务质量的风险。

4.人力资源风险

-人员短缺风险：关键岗位人员不足，影响医院正常运营的风险。

-人员流失风险：核心人才流失，对医院技术水平和服务能力造成不利影响的风险。

-人员资质风险：员工资质不符合岗位要求，导致医疗差错或事故的风险。

5.后勤保障风险

-物资供应风险：医用物资、办公用品等供应不足或质量不合格，影响医疗工作正常开展的风险。

-设备运行风险：医疗设备故障、维护保养不到位，影响诊断治疗准确性和及时性的风险。

-水电气暖供应风险：供应中断或不稳定，影响医院正常运营和患者安全的风险。

（二）风险识别的方法

1.问卷调查法：设计风险调查问卷，广泛征求医院员工对各类风险的认识和看法，收集风险信息。

2.头脑风暴法：组织相关人员召开头脑风暴会议，鼓励大家畅所欲言，共同