医技科室院感质控考核标准.docx

?一、考核目的

加强医技科室医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全。

二、考核范围

涵盖医技科室包括检验科、放射科、超声科、病理科、输血科、药剂科、消毒供应中心等。

三、考核内容与标准

（一）组织管理（10分）

1.成立院感管理小组（3分）

-有明确的科室医院感染管理小组职责，小组成员职责分工明确（1分）。

-定期召开会议，研究解决科室医院感染管理问题，每年不少于4次，有会议记录（2分）。

2.制定科室医院感染管理制度和流程（4分）

-有完善的医院感染管理制度，涵盖消毒隔离、医疗废物管理、职业防护等内容，且符合相关规范要求（2分）。

-各项操作流程明确、可操作性强，工作人员熟悉并严格执行（2分）。

3.开展院感培训与教育（3分）

-制定年度院感培训计划，培训内容针对性强，包括医院感染防控知识、技能、新规范等（1分）。

-定期组织培训，每月不少于1次，有培训记录，工作人员参与率达到100%（1分）。

-对新入职人员进行岗前院感培训，培训合格后方可上岗（1分）。

（二）消毒隔离（30分）

1.环境清洁与消毒（10分）

-科室环境整洁，每日进行清洁，地面、桌面、仪器设备等无污渍、灰尘（3分）。

-按照规定的消毒方法和频次对环境进行消毒，有消毒记录，记录完整、准确（4分）。

-特殊污染区域（如检验科阳性标本采集区、放射科机房等）有专门的消毒措施，消毒效果符合要求（3分）。

2.空气消毒（5分）

-科室有有效的空气消毒设施，如紫外线灯、空气净化器等（2分）。

-空气消毒符合要求，定期进行效果监测，监测结果合格（3分）。

3.医疗器械与设备消毒（10分）

-复用医疗器械和设备按照规范进行清洗、消毒、灭菌，有完整的处理记录（5分）。

-一次性使用医疗器械和用品使用后按规定及时毁形、消毒、回收，无重复使用现象（3分）。

-对接触皮肤、黏膜的医疗器械进行严格消毒，消毒后符合卫生学标准（2分）。

4.无菌物品管理（5分）

-无菌物品存放环境符合要求，温度、湿度适宜，保持清洁、干燥（2分）。

-无菌物品分类存放，标识清晰，按有效期先后顺序摆放，无过期使用现象（2分）。

-无菌物品发放遵循先进先出原则，发放记录完整（1分）。

（三）医疗废物管理（20分）

1.分类收集（5分）

-医疗废物严格按照感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性分类收集，严禁混合收集（3分）。

-医疗废物包装袋、利器盒符合标准要求，有明显标识（2分）。

2.暂存与交接（5分）

-医疗废物有专用暂存处，暂存处定期清洁、消毒，无渗漏、无鼠害、无蚊蝇（3分）。

-医疗废物及时交由有资质的医疗废物处置单位处理，有交接记录，记录完整（2分）。

3.登记与资料保存（5分）

-科室建立医疗废物登记本，详细记录医疗废物的来源、种类、重量、去向等信息，登记内容真实、准确（3分）。

-医疗废物管理资料保存完整，包括登记本、交接记录、消毒记录等，保存期限不少于3年（2分）。

4.职业防护（5分）

-工作人员在医疗废物收集、转运等过程中正确佩戴防护用品，如手套、口罩等（2分）。

-对工作人员进行职业防护培训，提高自我防护意识，有培训记录（2分）。

-发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事件时，有应急处理预案并及时上报，处理措施得当（1分）。

（四）医院感染监测（15分）

1.医院感染病例监测（5分）

-建立医院感染病例监测制度，有专人负责监测工作（2分）。

-及时发现、报告医院感染病例，漏报率不超过20%（3分）。

2.环境卫生学监测（5分）

-按照规定的频次和项目对科室环境、空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测（3分）。

-监测结果超标时及时分析原因，采取有效整改措施，并有整改记录（2分）。

3.消毒灭菌效果监测（5分）

-对消毒、灭菌后的医疗器械、物品等进行消毒灭菌效果监测，监测方法正确，结果符合要求（3分）。

-定期对消毒供应中心的灭菌效果进行生物监测，监测结果合格（2分）。

（五）抗菌药物管理（10分）

1.合理使用（5分）