区中医医院规范医疗机构科室管理及医疗技术临床应用管理工作自查自纠报告.docx

?为进一步加强医疗机构科室管理及医疗技术临床应用管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和政策要求，我院认真开展了自查自纠工作。现将自查情况报告如下：

一、自查背景与目的

随着医疗卫生事业的快速发展，医疗机构科室管理和医疗技术临床应用管理的重要性日益凸显。规范的科室管理和科学的医疗技术应用是确保医疗服务质量、保障患者安全的关键。本次自查旨在全面梳理我院在这两方面存在的问题，及时发现潜在风险，采取有效措施加以整改，不断提升医院管理水平和医疗服务能力。

二、自查依据与范围

自查依据国家卫生健康委颁布的《医疗机构科室管理规定》《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律法规、部门规章及规范性文件。自查范围涵盖医院所有临床科室、医技科室以及所开展的各类医疗技术项目。

三、自查组织与实施

（一）组织领导

成立了以医院主要领导为组长，各分管领导为副组长，相关职能科室负责人为成员的自查工作领导小组。明确职责分工，确保自查工作有序推进。

（二）自查方式

1.资料审查

收集、查阅医院科室设置、人员资质、医疗技术准入、医疗质量控制等方面的文件资料、病历档案、设备登记等，进行详细审查。

2.实地检查

深入各临床科室、医技科室，查看科室布局、人员配备、设备运行、医疗操作等实际情况，核实各项管理制度的执行情况。

3.人员访谈

与各科室负责人、医务人员进行面对面交流，了解他们对科室管理和医疗技术临床应用管理的认识、执行情况以及存在的问题和建议。

四、自查内容与结果

（一）医疗机构科室管理

1.科室设置与人员资质

-科室设置：医院科室设置基本符合功能任务和服务需求，布局合理，标识清晰。各临床科室、医技科室均按照相关规定进行设置，不存在违规设立科室的情况。

-人员资质：对科室人员资质进行了全面清查，所有在岗医务人员均具备相应的执业资格证书，并在注册地点执业。医师、护士等关键岗位人员的资质符合要求，未发现超范围执业现象。但在自查中发现个别新入职医师的执业证书变更手续办理不够及时，已督促其尽快完成。

2.科室规章制度执行

-核心制度落实：各科室严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、会诊、急危重患者抢救、术前讨论、死亡病例讨论等核心制度，通过抽查病历和现场询问医务人员，大部分科室能够较好地落实这些制度，但仍存在个别病历书写不够规范、三级医师查房记录不够详细等问题。

-其他制度执行：科室的医疗质量管理制度、医疗安全管理制度、人员培训制度、设备管理制度等均有完善的文件，并在实际工作中得到一定程度的执行。然而，部分科室存在制度执行不够严格的情况，如个别设备维护记录不完整，人员培训计划执行不到位等。

3.科室医疗质量管理

-质量控制组织：医院建立了较为完善的医疗质量管理组织体系，各科室成立了质量控制小组，定期开展质量检查和分析改进工作。但在自查中发现，部分质量控制小组的活动开展不够频繁，对存在问题的整改措施落实不够有力。

-医疗质量指标：对科室的各项医疗质量指标进行了统计分析，如治愈率、好转率、死亡率、医院感染率等。部分科室的部分质量指标有待进一步提高，如个别科室的医院感染率略高于同期平均水平，已要求该科室查找原因，加强感染防控措施。

4.科室医疗安全管理

-医疗风险评估：各科室能够按照要求对本科室开展的医疗服务进行医疗风险评估，制定相应的风险防范措施。但在风险评估的深度和广度上还有待加强，部分科室对一些潜在风险认识不足，未制定针对性的应对预案。

-医疗纠纷处理：建立了医疗纠纷投诉处理机制，对发生的医疗纠纷能够及时进行调查处理。但在纠纷处理过程中，部分科室与患者及家属的沟通协调不够充分，导致纠纷解决时间较长，影响了医院的声誉。

（二）医疗技术临床应用管理

1.医疗技术准入管理

-技术备案与审批：严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的规定，对开展的各类医疗技术进行备案或审批。目前医院开展的医疗技术均在规定范围内，且相关备案和审批手续齐全。但在自查中发现，个别新技术在开展前的评估论证报告不够完善，已要求相关科室补充完善。

-技术目录管理：及时更新医院医疗技术临床应用目录，并向社会公示。对限制类技术，严格按照规定进行管理，确保技术应用的安全性和有效性。

2.医疗技术临床应用管理

-技术操作规程：各科室制定了所开展医疗技术的操作规程，并组织医务人员进行培训学习。但在实际操作中，发现部分医务人员对操作规程的执行不够严格