农村留守儿童基本情况登记表.xlsVIP

农村留守儿童基本情况排查汇总表

农村留守儿童花名册

农村留守儿童基本情况登记表

Print_Area

Print_Area

农村留守儿童基本情况登记表

填报单位：（盖章）******幼儿园填报日期：

留守儿童个人基本情况

姓名

性别

□男□女

民族

出生日期

是否登记户口

□是□否

公民

身份号码

户籍所在地

广西壮族自治区市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）

现居住地址

身体情况

□健康□残疾□患病

残疾类别

及等级

患病

类型

是否学校

寄宿

□是□否

就学情况

□未入园□幼儿园；□小学□初中□高中□中职；□辍学；□不在学

家庭情况

父亲姓名

当前务工

地点

省市

联系电话

母亲姓名

祖父姓名

祖母姓名

外祖父姓名

外祖母姓名

实际监护情况

监护类型

□无人监护□（外）祖父母监护□亲朋监护

父母双方

同时外出

父母一方外出

而另一方无监护能力

无监护

能力

□父亲

□母亲

与亲朋监护人关系

亲朋监护人姓名

亲朋监护人电话

亲朋监护人公民身份号码

受委托监护

人居住地地址

监护情况

□监护情况较好□监护情况一般