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2024医疗保险内部管理制度

为加强医疗保险管理工作，确保医疗保险政策的贯彻执行，维护参保人员的合法权益，保障医疗保险基金的安全、合理使用，结合本单位实际情况，特制定本内部管理制度。

参保管理

指定专人负责本单位职工的医疗保险参保登记、变更、注销等手续办理工作。在新职工入职后的规定时间内，为其办理参保登记手续，确保职工及时享受医保待遇。离职职工应及时办理医保减员手续。每月定期对参保人员信息进行核对，包括姓名、身份证号码、性别、出生日期、参保类别等，确保信息准确无误。如发现信息错误或变更，应及时收集相关证明材料，并在规定时间内到医保经办机构办理信息变更手续。密切关注医保政策的调整，及时向单位领导汇报，并根据政策要求调整参保方案。鼓励职工积极参保，宣传医保政策和参保的重要性，提高职工的参保意识。

就医管理

加强对职工就医行为的宣传和引导，使职工了解医保政策规定的就医流程、报销范围、报销比例等内容，自觉遵守医保就医规定。要求职工在就医时，选择医保定点医疗机构就诊，确因病情需要到非定点医疗机构就医的，需按照医保规定办理相关转诊转院手续。建立职工就医信息登记制度，记录职工每次就医的时间、医疗机构名称、诊断病情、医疗费用等信息，以便进行跟踪和管理。对职工的住院病历、费用清单、发票等报销凭证进行审核，确保报销凭证的真实性、合法性和完整性。对不符合医保报销规定的费用，及时向职工说明情况，并不予报销。定期对职工的就医费用进行分析，了解费用支出情况，发现异常情况及时进行调查和处理。

费用报销管理

严格按照医保政策规定的报销范围和报销比例进行费用报销审核。审核人员应认真核对报销凭证的各项信息，确保费用的合理性和合规性。对门诊和住院费用报销，要求职工在规定时间内提交报销材料。审核人员在收到报销材料后的规定工作日内完成审核工作，并将审核结果反馈给职工。对符合报销规定的费用，及时办理报销手续；对不符合报销规定的费用，向职工说明原因。建立费用报销台账，记录每笔报销费用的基本信息，包括报销人姓名、费用金额、报销时间、报销类别等，以便进行统计和查询。定期对费用报销情况进行统计分析，掌握报销费用的总体情况和变化趋势，为医保管理工作提供数据支持。加强对医保报销费用的监督管理，防止出现虚报、冒领、骗取医保基金等违法行为。对发现的违规行为，要及时进行严肃处理，并向医保经办机构报告。

医保基金管理

严格执行医保基金管理制度，确保医保基金专款专用，不得挪用、挤占医保基金。加强对医保基金收支情况的管理，定期对医保基金的收入和支出进行核算和分析，掌握基金的运行状况。合理安排医保基金的使用，确保医保基金能够满足职工的医疗需求。按照医保政策规定，及时、足额缴纳医保费用。每月对医保费用的缴纳情况进行核对，确保缴费金额准确无误。如因特殊情况不能按时缴纳医保费用，应及时向医保经办机构说明情况，并按照规定办理缓缴手续。定期对医保基金的使用情况进行内部审计，检查医保基金的收支是否合规、报销审核是否严格、费用支付是否合理等。对审计中发现的问题，要及时进行整改，确保医保基金的安全使用。

信息系统管理

配备专门的信息系统管理人员，负责医保信息系统的日常维护和管理工作。定期对信息系统进行检查和维护，确保系统的正常运行。及时更新医保政策信息和药品目录、诊疗项目目录等基础数据，保证信息系统数据的准确性和及时性。加强对医保信息系统用户的管理，为不同岗位的人员设置相应的操作权限，严禁越权操作。要求操作人员妥善保管自己的用户名和密码，定期更换密码，防止信息泄露。建立医保信息系统数据备份制度，定期对系统数据进行备份，并妥善保存备份数据。在系统出现故障或数据丢失时，能够及时恢复数据，确保医保业务的正常开展。加强对医保信息系统的安全防护，安装杀毒软件和防火墙，防止病毒入侵和网络攻击。定期对系统进行安全检查和漏洞修复，保障信息系统的安全稳定运行。

培训与宣传

定期组织医保管理人员参加医保政策和业务知识培训，提高管理人员的业务水平和管理能力。培训内容包括医保政策法规、业务操作流程、信息系统使用等方面。邀请医保经办机构的专家进行授课，确保培训的质量和效果。在单位内部开展医保政策宣传活动，通过宣传栏、内部刊物、微信群等多种形式，向职工宣传医保政策和参保就医的相关知识。定期组织医保政策解读会，解答职工在医保方面的疑问，提高职工对医保政策的知晓率和理解度。鼓励职工积极参与医保政策的宣传和推广工作，形成良好的医保管理氛围。

监督与考核

建立内部监督机制，定期对医保管理工作进行检查和评估。检查内容包括参保管理、就医管理、费用报销管理、医保基金管理等方面。对发现的问题及时进行整改，确保医保管理工作的规范运行。制定医保管理工作考核指标，对医保管理人员的工作业绩进行考核。考核内容包括工作效率、服务质量、政策执行情况等方面