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2024住院病历质量监控管理制度(含电子病历)

病历书写基本要求

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

病历质量监控组织与职责

成立病历质量监控小组，由业务副院长任组长，成员包括医务科、护理部负责人及各临床科室主任。组长负责全面组织、协调病历质量监控工作，审批病历质量监控相关制度和计划，对重大病历质量问题进行决策。医务科负责制定病历质量监控的具体方案和标准，定期组织病历质量检查，对检查结果进行汇总、分析和反馈，协调解决病历质量监控过程中出现的问题。护理部负责护理病历的质量监控，制定护理病历书写规范和评价标准，组织护理人员进行病历书写培训和考核。各临床科室主任是本科室病历质量的第一责任人，负责组织本科室医务人员学习病历书写规范和质量标准，定期对本科室病历进行自查和点评，对存在的问题及时督促整改。

电子病历系统管理

医院建立功能完善的电子病历系统，具备用户身份识别、授权管理、电子签名等功能，确保电子病历的安全性、真实性和完整性。电子病历系统应当设置病历书写模板，规范病历格式和内容，提高病历书写效率和质量。系统应具备病历提醒、警示功能，对病历书写的时限、内容完整性等进行实时监控和提醒。加强电子病历系统的维护和管理，定期进行数据备份，防止数据丢失。建立电子病历系统安全管理制度，采取必要的安全技术措施，保障电子病历信息的安全，防止信息泄露。

病历质量监控流程

环节监控

各临床科室医师在病历书写过程中，应严格按照病历书写规范和时限要求进行书写。上级医师要及时对下级医师书写的病历进行审核和指导，发现问题及时纠正。护士在执行医嘱和护理过程中，要认真观察患者病情变化，及时准确记录护理情况，确保护理病历与医疗病历的一致性。医务科和护理部定期到临床科室进行检查，对病历书写的及时性、完整性、准确性等进行现场督导，发现问题及时反馈给科室和相关责任人。

终末监控

患者出院后，病历应在规定时间内归档。病案室负责对归档病历进行完整性检查，检查病历是否齐全，包括体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书等。病历质量监控小组定期抽取归档病历进行质量检查，按照病历质量评价标准进行评分。检查内容包括病历书写规范、诊断与治疗的合理性、医疗记录的完整性等。对检查中发现的问题进行详细记录，并反馈给相关科室和责任人。

病历质量评价标准

制定详细的病历质量评价标准，包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录等各个部分的评分细则。评分采用百分制，根据病历质量的高低分为甲级、乙级、丙级病历。甲级病历得分≥90分，乙级病历得分7089分，丙级病历得分＜70分。对病历中存在的严重缺陷，如主要诊断错误、重要检查结果缺失、手术记录与实际手术不符等，实行单项否决，直接判定为丙级病历。

奖惩措施

对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励。科室病历质量评分连续三个月排名前三的，给予科室一定的物质奖励，并在医院内部进行通报表扬。对病历书写规范、质量高的个人，给予个人奖励，并在职称晋升、评优评先等方面予以优先考虑。对病历质量存在问题的科室和个人进行处罚。科室病历质量评分连续三个月排名后三位的，对科室主任进行诫勉谈话，并扣除科室一定的绩效分数。对病历存在丙级病历的责任人，进行批评教育，扣除个人当月绩效奖金，并要求其进行整改。整改后仍不符合要求的，暂停其处方权和手术权，直至达到要求为止。

培训与持续改进

定期组织医务人员进行病历书写规范和质量标准的培训，邀请专家进行授课，提高医务人员的病历书写水平。培训内容包括病历书写的基本要求、各类病历的书写规范、电子病历系统的使用等。建立病历质量反馈机制，定期召开病历质量分析会，对病历质量检查中发现的问题进行分析和讨论，提出改进措施。针对共性问题，制定相应的管理制度和操作规程，不断完善病历质量监控体系。将病历质量监控结果纳入科室和个人的绩效考核指标体系，与科室和个人的绩效奖金、职称晋升、评优评先等挂钩，充分调动医务人员的积极性和主动性，持续提高病历质量。