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2024医保管理规章制度

为加强医保管理工作，规范医保服务行为，保障参保人员的合法权益，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据国家和地方有关医保政策法规，结合本单位实际情况，特制定本医保管理规章制度。

参保登记与信息管理

参保人员应在规定时间内，携带有效身份证件、户口本等相关材料到医保经办机构办理参保登记手续。医保经办人员要认真审核参保人员提交的材料，确保信息真实、准确、完整。对于材料齐全、符合参保条件的，及时办理参保登记；对于材料不齐全的，一次性告知参保人员需要补充的材料。

建立参保人员信息管理系统，对参保人员的基本信息、缴费记录、就医记录等进行动态管理。定期对参保人员信息进行更新和维护，确保信息的及时性和准确性。严格保护参保人员的个人信息安全，防止信息泄露。严禁工作人员私自查询、泄露参保人员的信息，如有违反，将依法追究相关人员的责任。

医保费用征缴

严格按照国家和地方规定的医保缴费基数、缴费比例，按时足额征收医保费用。通过多种渠道，如银行代扣、网上缴费、现场缴费等，为参保单位和个人提供便捷的缴费方式。医保经办机构要及时与银行等金融机构进行对账，确保医保费用征缴数据的准确性。

对于未按时足额缴纳医保费用的参保单位和个人，要及时进行催缴。建立欠费台账，记录欠费单位和个人的基本信息、欠费金额、欠费时间等。对于欠费时间较长的，要采取上门催缴、发催缴通知等方式进行催缴；对于拒不缴纳的，按照相关法律法规进行处理。

就医管理

定点医疗机构应严格执行医保政策规定，为参保人员提供合理、必要的医疗服务。在接诊参保人员时，要认真核对参保人员的身份信息，确保人证相符。严格按照诊疗规范进行诊疗，合理检查、合理用药、合理治疗，不得过度医疗。

建立医保患者就医信息登记制度，详细记录参保人员的就医时间、科室、诊断、检查项目、治疗方案、用药情况等信息。加强对医保患者住院管理，严格掌握住院指征，不得挂床住院、分解住院。参保人员住院期间，要每日进行查房，了解患者的病情变化和治疗情况，及时调整治疗方案。

参保人员就医时，应持本人医保卡或医保电子凭证就医。在就医过程中，要遵守医保政策规定和医疗机构的规章制度，如实向医生陈述病情，配合医生进行检查和治疗。如需转诊转院，应按照规定办理转诊转院手续。

医保费用结算

定点医疗机构应按照医保经办机构规定的结算方式和时间，及时与医保经办机构进行费用结算。在结算时，要提供真实、准确、完整的费用结算清单，包括药品费用、检查费用、治疗费用等。医保经办机构要认真审核定点医疗机构提交的费用结算清单，对于不符合医保政策规定的费用，不予支付。

建立医保费用结算审核制度，加强对医保费用的审核力度。审核人员要严格按照医保政策规定和诊疗规范进行审核，对费用的合理性、真实性进行认真核查。对于存在疑问的费用，要及时与定点医疗机构进行沟通核实，必要时进行实地调查。

参保人员在就医过程中发生的医保费用，符合医保政策规定的，由医保基金和个人按规定比例分担。对于参保人员个人负担的费用，医疗机构要按照规定进行收取，并提供正规的收费票据。

医保服务监督与考核

建立健全医保服务监督机制，加强对定点医疗机构和参保人员医保服务行为的监督检查。医保经办机构要定期或不定期对定点医疗机构进行检查，通过查看病历、费用清单、现场走访等方式，了解定点医疗机构的医保政策执行情况和服务质量。对于发现的问题，要及时责令定点医疗机构进行整改。

制定医保服务考核指标体系，对定点医疗机构的医保服务质量、费用控制、政策执行等方面进行考核。考核结果与定点医疗机构的医保费用结算、年度评审等挂钩。对于考核优秀的定点医疗机构，给予表彰和奖励；对于考核不合格的定点医疗机构，要进行警告、限期整改，情节严重的，取消其定点资格。

设立医保服务投诉举报电话和信箱，接受参保人员和社会各界的监督和投诉举报。对于投诉举报的问题，要及时进行调查处理，并将处理结果反馈给投诉举报人。

医保档案管理

建立医保档案管理制度，对医保业务档案进行规范化管理。医保档案包括参保登记档案、缴费记录档案、就医记录档案、费用结算档案等。档案管理人员要按照档案管理的有关规定，对档案进行分类、编号、装订、存储，确保档案的完整性和安全性。

加强对医保档案的利用和保密工作。因工作需要查阅医保档案的，要严格按照规定办理查阅手续。严禁将医保档案外借或泄露给无关人员。定期对医保档案进行清理和销毁，对于超过保管期限的档案，要按照规定进行销毁。

医保政策宣传与培训

加强医保政策宣传工作，通过多种渠道，如网站、微信公众号、宣传栏、宣传册等，向参保人员和社会各界宣传医保政策法规、参保登记、就医结算等方面的知识。定期组织开展医保政策宣传活动，提高参保人员对医保政策的知晓率和理解度。

定期组织医保工作人员和定点医疗机构