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2024医保管理规章制度新版

为加强医保管理，规范医保服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据国家及地方有关医保政策法规，结合实际情况，特制定本医保管理规章制度。

参保管理

严格按照医保政策规定，及时为符合条件的人员办理参保登记手续。在接收参保申请时，认真审核申请人提交的身份证、户口本、就业证明等相关资料，确保信息真实、准确、完整。对于资料不全的，一次性告知申请人需要补充的资料。

及时更新参保人员信息，如人员增减、信息变更等。当参保人员的姓名、身份证号码、联系方式、就业单位等信息发生变更时，应在规定时间内（一般为变更发生之日起15个工作日内）完成信息修改，并同步至医保信息系统。

做好参保人员档案管理工作，建立健全参保人员档案，包括参保登记资料、缴费记录、就医记录等。档案应妥善保管，确保资料的安全和完整，便于查询和统计。同时，按照档案管理的相关规定，定期对档案进行整理和归档。

就医管理

严格执行医保就医管理规定，为参保人员提供合理、必要的医疗服务。在诊疗过程中，医生应根据患者的病情，按照临床诊疗规范和医保用药、诊疗项目目录进行检查、治疗和用药。不得诱导参保人员过度检查、过度治疗或使用医保目录外的高价药品和诊疗项目。

认真核验参保人员身份，确保人证相符。在参保人员就医时，医务人员应仔细核对其医保卡（或医保电子凭证）与本人身份信息是否一致。对于冒用他人医保卡就医的行为，应及时制止并报告医保管理部门。

规范门诊和住院管理，严格掌握出入院标准。门诊医生应根据患者病情合理开具处方，控制门诊费用。住院医生应严格按照入院标准收治患者，不得将不符合住院指征的患者收入住院。对于符合出院标准的患者，应及时办理出院手续，不得故意拖延住院时间。

费用结算管理

准确记录医保费用信息，确保费用结算准确无误。医疗机构应建立完善的医保费用管理制度，加强对医保费用的审核和管理。收费人员应严格按照医保政策规定的收费标准进行收费，不得擅自提高收费标准或分解收费项目。

及时上传医保费用结算数据，与医保经办机构进行结算。医疗机构应按照医保经办机构规定的时间和方式，将参保人员的医保费用结算数据上传至医保信息系统。在上传数据前，应认真核对数据的准确性和完整性，确保数据与实际费用相符。

积极配合医保经办机构做好费用结算审核工作。对于医保经办机构提出的费用审核疑问，医疗机构应及时提供相关资料进行解释和说明。对于审核发现的违规费用，应按照医保政策规定及时进行整改和退还。

医保目录管理

严格执行医保药品、诊疗项目和服务设施目录。医疗机构应定期组织医务人员学习医保目录，熟悉医保报销范围和限制条件。在诊疗过程中，应优先使用医保目录内的药品、诊疗项目和服务设施。

及时更新医保目录信息，确保医保目录的准确性和时效性。医疗机构应关注医保政策调整和医保目录更新情况，及时在医院信息系统中更新医保目录信息。对于新纳入医保目录的药品和诊疗项目，应及时做好采购和应用准备工作。

加强对医保目录外药品和诊疗项目的管理。在使用医保目录外药品和诊疗项目前，应向参保人员充分说明费用情况，并征得其同意。同时，应建立医保目录外药品和诊疗项目的使用登记制度，记录使用原因、患者签字等信息。

医保信息系统管理

建立健全医保信息系统管理制度，确保医保信息系统的安全稳定运行。医疗机构应配备专业的信息系统管理人员，负责医保信息系统的日常维护、数据备份和安全管理工作。定期对医保信息系统进行检查和维护，及时发现和解决系统故障和安全隐患。

加强医保信息系统用户管理，严格用户权限设置。根据不同岗位的工作需求，合理设置用户的操作权限，确保用户只能在授权范围内进行操作。同时，应加强对用户账号和密码的管理，定期更换密码，防止账号被盗用。

保障医保信息安全，严格遵守国家有关信息安全法律法规。医疗机构应采取必要的技术手段和管理措施，保护参保人员的个人信息和医保信息安全。不得泄露、篡改、买卖参保人员的医保信息。

监督与考核

建立内部医保监督检查机制，定期对医保管理工作进行自查自纠。医疗机构应成立医保管理监督小组，定期对医保政策执行情况、就医管理、费用结算等工作进行检查和评估。对于发现的问题，应及时进行整改，并追究相关人员的责任。

积极配合医保经办机构的监督检查工作。对于医保经办机构的日常巡查、专项检查和飞行检查等，医疗机构应积极配合，提供真实、准确的资料和数据。对于医保经办机构提出的整改意见，应认真落实，按时完成整改任务。

建立医保管理考核制度，将医保管理工作纳入医疗机构绩效考核体系。制定详细的医保管理考核指标，对医保政策执行、就医管理、费用控制、信息系统管理等方面进行考核。对于医保管理工作成绩突出的科室和个人，给予表彰和奖励；对于医保管理工作存在问题的科室和个人，进行批评教育和处