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2024医保绩效考核自查自评报告

为加强医保基金管理，规范医疗服务行为，提高医保服务质量，我院严格按照医保绩效考核相关要求，对2024年医保工作进行了全面深入的自查自评。

一、医保管理组织与制度建设

1.组织架构健全：成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的医保管理工作领导小组，明确了各成员的职责分工，定期召开医保工作会议，研究解决医保工作中存在的问题。同时，设立了医保办公室，配备了专职医保管理人员，负责医保政策宣传、费用审核、结算等日常工作。

2.制度完善落实：制定并完善了一系列医保管理制度，如医保患者就医管理制度、医保费用审核管理制度、医保服务质量考核制度等。严格执行医保政策和相关规定，确保医保工作有章可循、规范有序。定期对医保制度的执行情况进行检查和评估，及时发现问题并加以整改。

二、医保政策宣传与培训

1.广泛宣传医保政策：通过医院官网、微信公众号、宣传栏、电子显示屏等多种渠道，向患者和社会公众宣传医保政策和就医流程。在门诊大厅、住院部等显著位置设置医保政策咨询台，安排专人负责解答患者的医保疑问。定期组织医保政策宣传活动，发放宣传资料，提高患者对医保政策的知晓率。

2.加强医护人员培训：定期组织医护人员参加医保政策培训，邀请医保部门专家进行授课，使医护人员及时了解医保政策的最新变化和要求。培训内容包括医保报销范围、报销比例、结算流程等，提高医护人员的医保政策水平和业务能力。同时，将医保政策培训纳入医护人员的继续教育内容，建立培训档案，确保培训效果。

三、医保服务质量与就医管理

1.优化服务流程：不断优化医保患者就医流程，简化办事环节，减少患者排队等待时间。在门诊和住院部设置了医保结算窗口，实现了一站式结算服务。加强与医保部门的信息系统对接，提高医保报销的及时性和准确性。

2.规范医疗服务行为：严格执行临床诊疗规范和用药指南，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝过度医疗行为。加强对医保患者的病历质量管理，确保病历书写规范、完整、准确。定期对医保患者的医疗费用进行审核，对不合理费用进行及时清理和整改。

3.加强就医管理：严格执行医保患者身份核实制度，防止冒名顶替就医。加强对医保患者的住院管理，严格掌握住院指征，杜绝挂床住院、分解住院等违规行为。建立医保患者回访制度，及时了解患者的就医体验和意见建议，不断改进医保服务质量。

四、医保费用控制与结算管理

1.加强费用控制：制定了医保费用控制指标，将医保费用控制纳入科室绩效考核内容。定期对医保费用进行分析和评估，及时发现费用异常情况并采取措施加以控制。加强对高值药品、高值耗材的使用管理，严格掌握使用指征，控制费用支出。

2.规范结算管理：严格按照医保部门的结算要求，及时准确地上传医保费用结算数据。加强与医保部门的沟通协调，及时解决结算过程中出现的问题。定期对医保结算数据进行自查自纠，确保结算数据的真实性、准确性和完整性。

五、存在的问题与不足

1.医保政策宣传还需进一步加强：部分患者对医保政策的了解还不够深入，存在误解和疑惑。宣传方式还比较单一，宣传效果有待提高。

2.医疗服务行为还需进一步规范：个别医护人员对医保政策的执行还不够严格，存在不合理检查、不合理用药等问题。病历书写质量还有待提高，存在一些不规范的地方。

3.医保费用控制压力较大：随着医保政策的不断调整和医疗费用的不断上涨，医保费用控制面临着较大的压力。部分科室医保费用超支现象较为严重，需要进一步加强费用管理。

六、改进措施与下一步计划

1.加强医保政策宣传：创新宣传方式，丰富宣传内容，利用新媒体等多种渠道，加大医保政策宣传力度。定期组织医保政策进社区、进乡村活动，提高医保政策的知晓率和覆盖面。

2.规范医疗服务行为：加强对医护人员的培训和教育，提高医护人员的医保政策水平和业务能力。建立健全医疗服务行为监管机制，加强对医疗费用的审核和监控，对违规行为进行严肃处理。加强病历质量管理，定期开展病历质量检查和评比活动，提高病历书写质量。

3.强化医保费用控制：进一步完善医保费用控制指标体系，加强对医保费用的精细化管理。建立医保费用预警机制，及时发现费用异常情况并采取措施加以控制。加强对高值药品、高值耗材的使用管理，严格控制费用支出。

4.加强与医保部门的沟通协调：定期与医保部门进行沟通交流，及时了解医保政策的最新变化和要求。积极配合医保部门开展各项工作，共同推进医保事业的健康发展。

通过本次自查自评，我们对2024年医保工作进行了全面总结和分析，既看到了取得的成绩，也发现了存在的问题和不足。在今后的工作中，我们将以问题为导向，采取有效措施加以改进，不断提高医保管理水平和服务质量，为参保患者提供更加优质、高效、便捷的医疗服务。