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2024医疗质量管理试行办法

第一章总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，结合医疗行业实际，制定本试行办法。医疗质量管理是医疗管理的核心，是提高医疗服务水平、保障医疗安全的重要手段，医疗机构应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障患者安全。本办法适用于各级各类医疗机构及其从业人员开展的医疗服务活动。

第二章组织机构与职责

国家卫生健康主管部门负责全国医疗机构医疗质量管理工作的监督管理，制定医疗质量管理相关政策、规范、标准和指南，建立全国医疗质量管理控制体系，指导地方各级卫生健康主管部门开展医疗质量管理工作。县级以上地方卫生健康主管部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的监督管理，贯彻落实国家医疗质量管理相关政策，制定本地区医疗质量管理工作规划和措施，组织实施医疗质量监督检查和评估。医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当建立健全医疗质量管理组织架构，明确各部门和人员的质量管理职责。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人。

医疗机构应当设立医疗质量管理专门部门，负责组织实施本机构的医疗质量管理工作，履行制定并实施医疗质量管理相关规章制度、组织开展医疗质量培训和教育、对医疗质量进行日常检查和监控等职责。医疗机构应当建立医疗质量管理委员会，由主要负责人任主任，相关职能部门负责人和临床、医技科室负责人组成，负责制定本机构医疗质量发展规划和质量目标，审议医疗质量管理相关规章制度和技术规范，研究解决医疗质量管理中的重大问题。

第三章医疗质量管理制度

医疗机构应当严格执行首诊负责制度，明确患者来院初诊时首诊医师的责任，首诊医师应当对患者的诊断、检查、治疗、会诊、转诊等负责，不得推诿患者。严格执行三级查房制度，住院患者的查房分为主任医师（科主任）查房、主治医师查房和住院医师查房，明确各级医师查房的频次、内容和要求，确保患者得到及时、有效的诊疗服务。

严格执行会诊制度，按规定分级管理会诊，院内会诊应当在规定时间内完成，急会诊应当在10分钟内到达现场。院外会诊应当按照规定程序进行。严格执行分级护理制度，根据患者病情和生活自理能力，确定护理级别，制定相应的护理措施，确保患者得到适宜的护理服务。

严格执行值班和交接班制度，明确值班人员的职责和工作流程，值班期间应当保持通讯畅通，认真履行职责。交接班应当做到书面、床头和口头交接相结合，确保医疗工作的连续性。严格执行疑难病例讨论制度，对疑难、复杂、罕见病例或病情危重、治疗效果不佳的病例，应当组织相关专业人员进行讨论，制定最佳治疗方案。

严格执行死亡病例讨论制度，患者死亡一周内应当组织死亡病例讨论，分析死亡原因，总结经验教训，提高诊疗水平。严格执行手术分级管理制度，根据手术难度、风险程度等将手术分为不同级别，明确各级医师的手术权限，确保手术安全。

严格执行术前讨论制度，对重大、疑难、新开展的手术，应当进行术前讨论，制定手术方案和应对措施。严格执行查对制度，在医疗活动中，对患者的身份、药品、手术部位等进行严格查对，防止差错事故的发生。

严格执行危急值报告制度，医疗机构应当制定危急值项目和报告流程，医技科室发现危急值时，应当及时向临床科室报告，临床科室应当及时处理。严格执行病历管理制度，加强病历书写规范和质量控制，确保病历的客观、真实、准确、完整、及时。病历应当按照规定妥善保存，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁。

严格执行抗菌药物分级管理制度，根据抗菌药物的安全性、有效性、细菌耐药性等情况，将抗菌药物分为不同级别，明确各级医师的使用权限，严格控制抗菌药物的不合理使用。严格执行临床用血管理制度，医疗机构应当加强临床用血管理，遵循合理、科学的用血原则，严格掌握输血指征，确保临床用血安全。

第四章医疗质量控制

国家和省级卫生健康主管部门应当建立医疗质量管理控制中心，负责组织开展本地区医疗质量管理控制工作，制定医疗质量控制指标和评价标准，对医疗机构的医疗质量进行监测和评估，定期发布医疗质量信息。医疗机构应当建立健全医疗质量控制体系，设立医疗质量控制小组，负责本部门的医疗质量控制工作，定期对本部门的医疗质量进行检查和分析，针对存在的问题及时采取改进措施。

医疗机构应当加强对重点科室、重点环节和重点技术的质量控制，如手术室、重症监护室、急诊科等科室，手术、输血、有创操作等环节，介入治疗、器官移植等技术。医疗机构应当建立医疗风险预警机制，对可能发生的医疗风险进行识别、评估和预警，制定相应的应急预案，降低医疗风险。

第五章医疗安全管理

医疗机构应当加强医疗安全管理，建立医疗安全管理制度，定期开展医疗安全教育和培训，提高医务人员的医疗安全意识和防范能力。医疗机构应当加强对医疗器械、药品、消毒药剂等物资的管理，确保其质量和安全。对医疗器械、药品