2024年乡镇街道家庭医生签约服务项目实施方案.docxVIP

?一、项目背景

家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革的重要举措，是加强基层医疗卫生服务体系建设、转变医疗卫生服务模式、解决群众看病难看病贵问题的重要途径。为进一步提高乡镇街道家庭医生签约服务质量和水平，满足居民日益增长的健康需求，结合本乡镇街道实际情况，制定本实施方案。

二、工作目标

1.优化家庭医生签约服务模式，完善服务团队建设，提高签约服务的可及性和规范性。

2.扩大签约服务覆盖范围，提高重点人群签约率，确保签约居民获得更加连续、综合、个性化的基本医疗卫生服务。

3.加强签约服务信息化管理，提高服务效率和质量，提升居民对签约服务的满意度。

三、服务对象

本乡镇街道辖区内常住居民，重点为老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童、残疾人等人群。

四、服务内容

1.基本医疗服务

-为签约居民提供常见病、多发病的诊治，合理用药指导，以及一般健康问题的咨询和建议。

-开展家庭病床服务，为行动不便的患者提供上门医疗服务。

2.公共卫生服务

-按照国家基本公共卫生服务规范，为签约居民提供健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理等服务。

-针对重点人群，如高血压、糖尿病患者，增加随访次数，加强健康监测和指导，提供个性化的健康管理方案。

3.健康管理服务

-为签约居民建立电子健康档案，实行动态管理，及时更新居民健康信息。

-根据居民健康状况，提供有针对性的健康指导，如饮食、运动、心理等方面的建议，帮助居民养成良好的健康生活方式。

-开展健康风险评估，为居民提供个性化的健康干预措施，降低健康风险。

4.转诊服务

-为签约居民提供优先预约上级医疗机构专家门诊、住院等服务。

-协助签约居民办理转诊手续，做好转诊前后的衔接服务，确保居民得到及时、有效的治疗。

5.个性化服务

-根据居民需求，提供如康复护理、安宁疗护、中医养生保健等个性化服务。

-开展家庭医生上门服务，为有需求的居民提供上门访视、健康指导、康复护理等服务。

五、服务团队

1.组建原则

以乡镇街道卫生院（社区卫生服务中心）为主体，整合辖区内村卫生室（社区卫生服务站）、公共卫生人员、乡村医生等资源，组建家庭医生签约服务团队。每个团队由家庭医生、护士、公共卫生医师等人员组成，实行团队化服务。

2.人员配备

-家庭医生：具备执业医师资格，经过全科医学培训，能够提供基本医疗和公共卫生服务。每个团队至少配备1名家庭医生。

-护士：具备执业护士资格，协助家庭医生开展护理服务。每个团队根据服务需求配备适量的护士。

-公共卫生医师：负责指导团队开展公共卫生服务，对重点人群进行健康管理。每个团队配备1名公共卫生医师。

-乡村医生：协助家庭医生签约服务团队开展工作，负责辖区内居民的基本医疗和公共卫生服务。

3.团队职责

-负责签约居民的基本医疗、公共卫生、健康管理等服务工作，为居民提供连续、综合、个性化的医疗卫生服务。

-定期对签约居民进行随访，了解居民健康状况，及时调整服务方案，提高服务质量。

-加强与上级医疗机构的沟通协作，做好签约居民的转诊服务工作，确保居民得到及时、有效的治疗。

-负责签约服务的宣传推广工作，提高居民对签约服务的知晓率和参与率。

六、工作流程

1.签约准备

-乡镇街道卫生院（社区卫生服务中心）组织家庭医生签约服务团队，对辖区内居民进行摸底调查，了解居民健康状况和服务需求。

-制作家庭医生签约服务宣传资料，包括服务内容、服务团队、签约方式等，通过多种渠道向居民宣传签约服务。

2.签约服务

-居民自愿选择家庭医生签约服务团队，与团队签订服务协议。签约协议明确服务内容、服务期限、双方权利义务等。

-家庭医生签约服务团队为签约居民建立电子健康档案，根据居民健康状况制定个性化的服务方案。

3.服务实施

-家庭医生签约服务团队按照服务协议和个性化服务方案，为签约居民提供基本医疗、公共卫生、健康管理等服务。

-定期对签约居民进行随访，了解居民健康状况，及时调整服务方案，提供针对性的健康指导和干预措施。

-加强与上级医疗机构的沟通协作，做好签约居民的转诊服务工作，确保居民得到及时、有效的