骨伤科近年来不良事件分析及对策.ppt

关于骨伤科近年来不良事件分析及对策第1页，共31页，星期日，2025年，2月5日概述一、护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。?第2页，共31页，星期日，2025年，2月5日给药错误：案例（一）：责任护士**发16床姚耀辉与6床宁志忠中药相互发错，主班与小夜班护士交接班时发现，及时更正，两名患者均未服药，未造成不良反应。原因分析：1、护士责任心不强；2、未严格执行三查七对制度。第3页，共31页，星期日，2025年，2月5日案例（二）：护士将患者甲的口服药甲钴胺片0.5g发给患者乙，五分钟后发现给药错误，但病人已服下，经过2小时观察，未对病人造成不良后果。原因分析：1、护士未严格执行给药制度；2、护士责任心不强；第4页，共31页，星期日，2025年，2月5日案例（三）：

护士**将14-34患者口服药伤科接骨片取回后交给实习生，交代让其发药，实习学生将33床药物发给同病房36床患者家属，第二日发现差错，立即更正，未对病人造成不良后果。原因分析：1、护士缺乏责任心；2、对实习生管理不规范；3、未认真执行查对制度、给药制度；第5页，共31页，星期日，2025年，2月5日护士**输液治疗时将1-1药液输给1-2患者，两患者所输药物一样，均是0.9%NS+灯盏细辛注射液，未对患者造成不良反应。原因分析：1、护士责任心不强；2、未严格执行查对制度、给药制度；案例（四）：第6页，共31页，星期日，2025年，2月5日案例（五）：患者**睡眠差，长期医嘱给予阿普唑仑片0.4mg、一日三次口服，主班护士未按要求发药，将阿普唑仑片10片，一次性发给病人，次日晨08：00大夜班护士发药时发现，及时收回，按顿发给病人，未对病人造成不良后果。原因分析：1、护士责任心不强；2、未严格执行查对制度、给药制度；第7页，共31页，星期日，2025年，2月5日案例（六）主班护士**在执行长期医嘱时，未将患者**的5%GS250ml+丹参粉针0.8一组液体转抄，次日晨主班护士核对医嘱时发现，及时给病人输上，未造成不良后果。原因分析：1、护士责任心不强；2、未严格执行查对制度制度；第8页，共31页，星期日，2025年，2月5日案例（七）护士甲在给患者**发口服药时，错将美托洛尔25mg、依那普利5mg（一片），发成依那普利10mg（两片），2分钟后护士乙发现，及时阻止病人，并给予调换，未对病人造成不良后果。原因分析：1、护士未严格执行查对、给药制度；2、护士责任心不强；第9页，共31页，星期日，2025年，2月5日案例（八）患者郭根英，女，77岁，诊断：右内踝骨折；患者于2014.3.30入院，遵医嘱测随机血糖7.2mmol/L,医嘱给予5%GS250ml+vitc2.0ml,5%GS250ml+灯盏细辛40ml，4月5号-8号测血糖值仍高，责任护士及值班护士只告知医生血糖值，未提出医嘱问题。原因分析：1、未严格执行查对制度、给药制度；2、护士责任心不强；第10页，共31页，星期日，2025年，2月5日

案例（九）**患者输0.9%NS+头孢唑啉钠3.0，其中头孢唑啉钠摆放5支，青霉素钠1支。次日晨责任护士加药时发现错误，并立即更正，未对病人造成不良后果。原因分析：1、护士未严格执行查对制度、给药制度；2、护士责任心不强；第11页，共31页，星期日，2025年，2月5日案例（十）患者**拟于2014.4.1日手术，主班护士执行医嘱时，发现临时医嘱已下，但无手术通知单，告知医生后未再次核对医嘱，手术通知单未送及手术室，致次日晨发现手术室未来接病人，与手术室沟通后，手术延迟30分钟。原因分析：1、护士未严格执行三查七对制度；2、护士责任心不强；第12页，共31页，星期日，2025年，2月5日案例（十一）患者**于2013.6.6日晨手术，术前医嘱备去白悬浮红细胞2U、血浆200ml.下夜班护士晨起未给病人抽血标本，至10：00手术室打电话配血时，发现血标本未抽，立即联系手术室及化验室，将血标本送往血库，未影响病人术中输血。原因分析：1、护士未严格执行三查七对制度；2、护士责任心不强；第13页，共31页，星