直肠相关解剖学基础及直肠癌常用术式.ppt

14.将远侧段肠管送入骶前间隙，准备重建盆底14第31页，共46页，星期日，2025年，2月5日15.游离腹膜的边缘（Douglas陷窝游离应宽些，以利于盆底的关闭）16.关闭盆底腹膜（注意输尿管走行）第32页，共46页，星期日，2025年，2月5日17.将大网膜覆盖于腹膜缝合处18.造口通常取脐与左髂前上棘连线的中点处第33页，共46页，星期日，2025年，2月5日关于直肠相关解剖学基础及直肠癌常用术式第1页，共46页，星期日，2025年，2月5日引言直肠癌，尤其是中低位直肠癌作为大肠癌的一种特殊类型，有着不同于结肠癌的特点，其位置深在，手术难度较结肠癌大，与结肠癌相比也不容易得到彻底根治，术后局部复发率高，而且中下段(特别是下段)直肠癌与肛门括约肌接近，保留肛门困难，也是本病的外科难点；手术所致的膀胱和性功能损伤，也给病人术后生活质量造成一定影响。因此，本ppt旨在对直肠癌手术相关解剖学基础做一复习，希望对大家有所帮助。^^第2页，共46页，星期日，2025年，2月5日1.直肠的解剖学概念直肠位于盆腔的后部,全长10~15cm,于第3骶椎平面与乙状结肠相接,穿过盆膈延续为肛管；直肠在矢状面上有两个弯曲即上部凸向后的骶曲(距肛门7~9cm)和下部凸向前的会阴曲(距肛门3~5cm)；根据肿瘤下缘到肛缘的距离把直肠分为上段直肠（upperrectum）10~15cm,中段直肠（midrectum）6~10cm和下段直肠（lowrectum）3~6cm；第3页，共46页，星期日，2025年，2月5日2.直肠的血供1）直肠上动脉：为肠系膜下动脉的终末支，是肠系膜下动脉发出左结肠动脉和乙状结肠动脉后的延续血管。为齿状线以上肠壁供血血管。2）直肠下动脉：由髂内动脉前干或阴部内动脉分出，左右各一，通过直肠侧韧带进入直肠，与直肠上动脉在齿状线上下相吻合。3）肛门动脉：由两侧阴部内动脉分出，通过坐骨直肠间隙，供应肛管和括约肌，并与直肠上、下动脉相吻合。4）骶正中动脉：发自腹主动脉下段，紧靠骶骨向下走行，主要分布于直肠后壁。为齿状线以上肠后壁主要供血血管。（有文献报道80%以上病例这一动脉缺如）直肠血供第4页，共46页，星期日，2025年，2月5日3.直肠的淋巴回流直肠旁淋巴结（第一站）1.向上沿直肠上血管注入直肠上淋巴结,继续上行注入肠系膜下淋巴结；2.向两侧沿直肠下血管、肛血管、阴部内血管注入髂内淋巴结；3.少数淋巴管注入骶前淋巴结；直肠癌局部淋巴结转移：直肠肿瘤周围2cm区域(78%);直肠上动脉分叉处(34%~41%);肠系膜下动脉根部(9%~24%)。第5页，共46页，星期日，2025年，2月5日4.直肠的神经分布上腹下丛：由胸髓T11~12及高腰髓节段发出的交感神经组成腹腔神经丛包绕腹主动脉,向下延续而成。下腹下丛(盆丛)：上腹下丛于髂血管分叉处发出左、右侧腹下神经。腹下神经在骨盆入口处位于输尿管和髂内血管的内侧,沿盆侧壁向下走行,与骶孔发出的骶2~4骨盆内脏神经汇合形成,在男性直肠、精囊、前列腺及膀胱后部的两侧(侧韧带内)形成次级神经丛,即直肠丛、膀胱丛和前列腺丛。第6页，共46页，星期日，2025年，2月5日胚胎学研究表明，肠系膜经过顺时针或逆时针旋转，一侧表面与肾前筋膜愈着。两者之间原有的腹膜形成双层折叠，并在生长发育的过程中逐渐演化为疏松结缔组织，联系并隔离于肠系膜和肾前筋膜之间，形成所谓“融合筋膜”，又名Toldt′s筋膜。而肠系膜后的分离操作，实际上是在肠系膜和肾前筋膜之间的Toldt′s间隙—这一天然的外科平面中进行的。而在直肠癌TME手术中，Toldt′s间隙贯穿了手术全程。5.Toldt′s筋膜第7页，共46页，星期日，2025年，2月5日左结肠后间隙及周围结构左结肠后间隙第8页，共46页，星期日，2025年，2月5日直肠系膜是个外科概念,指盆腔筋膜脏层包裹直肠的脂肪、结缔组织及其血管和淋巴组织等。直肠系膜从直肠的后方及两侧包绕直肠,对限制肿瘤的扩散有一定的作用。系膜上部较厚,内侧有许多纤维束深入直肠壁;下部菲薄,纤维束细密,脂肪逐渐减少,末端有部分系膜与直肠肌层紧密相贴。矢状切面上直肠系膜附着缘的最低点约在尾骨尖以上2cm；Heald等曾经把直肠系膜描述为“神圣平面”（Holyplane）；6.直肠系膜第9页，共46页，星期日，2025年，2月5日7.直肠周围筋膜间隙直肠后方筋膜间隙（矢状位）腹膜披覆直肠固有筋膜的直肠系膜骶前筋膜骨膜梨状肌筋膜直肠后间隙骶前间隙第10页，共46页，星期