护理教学查房记录.docx

?一、查房主题

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的护理

二、查房目的

1.提高护理人员对COPD疾病的认识和护理水平。

2.规范COPD患者的护理流程和措施。

3.促进护理人员之间的交流与学习，解决临床护理中遇到的问题。

三、查房时间

[具体年月日][上午/下午/晚上][X]时-[X]时

四、查房地点

[科室名称]病房

五、参加人员

护理部主任、护士长、带教老师、责任护士、实习护士

六、查房病例

患者姓名：[患者姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，住院号：[X]

（一）病例介绍

患者因反复咳嗽、咳痰伴喘息20余年，加重1周入院。患者20余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，不易咳出，伴喘息，活动后加重，每年发作持续3个月以上，冬春季节好发。曾多次在当地医院诊断为慢性支气管炎，给予抗感染、止咳、平喘等治疗后好转。1周前，患者因受凉后上述症状再次加重，咳嗽、咳痰增多，为黄色脓性痰，不易咳出，喘息明显，伴发热，体温最高达38.5℃，遂来我院就诊，门诊以慢性阻塞性肺疾病急性加重期收入院。

（二）既往史

有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（三）个人史

吸烟史30年，平均每日吸烟20支，已戒烟1年。饮酒史20年，平均每日饮酒约50g，已戒酒5年。

（四）体格检查

体温38.2℃，脉搏102次/分，呼吸28次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇发绀，桶状胸，双侧呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音及湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

（五）辅助检查

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%。

2.胸部CT：双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，肺大疱形成，考虑慢性阻塞性肺疾病。

3.动脉血气分析：pH7.35，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg，HCO??32mmol/L。

（六）治疗经过

入院后给予持续低流量吸氧（1-2L/min），头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，氨溴索化痰，多索茶碱平喘，补液等治疗。目前患者咳嗽、咳痰较前减轻，喘息缓解，体温正常。

七、护理评估

（一）健康史评估

责任护士汇报患者的既往史、个人史等情况，重点了解患者的吸烟、饮酒史对疾病的影响，以及高血压病史的控制情况。

（二）身体状况评估

1.生命体征

-体温：目前患者体温已恢复正常，但仍需密切监测，观察是否有再次发热的情况。

-脉搏：102次/分，稍增快，与患者呼吸急促、身体不适有关，需持续关注其变化。

-呼吸：28次/分，呼吸急促，提示患者存在呼吸困难，是COPD患者的常见症状，应重点评估其呼吸频率、节律及深度的变化。

-血压：140/90mmHg，血压处于临界值，需加强监测，防止血压波动。

2.肺部体征

-视诊：患者呈端坐位，呼吸急促，桶状胸，双侧呼吸运动减弱，提示肺部存在通气功能障碍。

-触诊：语颤减弱，说明肺部气体传导减弱，与肺气肿有关。

-叩诊：过清音，进一步证实了肺气肿的存在。

-听诊：双肺呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音及湿啰音，提示气道痉挛及肺部有炎症渗出。

3.皮肤黏膜

观察患者口唇发绀情况，评估缺氧程度。发绀是由于血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，口唇发绀提示患者存在低氧血症，需及时调整吸氧流量及方式，改善缺氧状况。

（三）心理社会评估

1.心理状态

患者因长期患病，反复住院，对疾病的治疗效果及预后存在担忧，容易产生焦虑、抑郁等不良情绪。责任护士通过与患者沟通交流，了解其心理状态，发现患者对疾病知识了解较少，担心疾病会逐渐加重，影响生活质量。

2.社会支持系统

了解患者的家庭经济状况、家庭成员对患者的关心程度及支持情况。患者家庭经济状况一般，子女在外地工作，平时由老伴照顾，老伴年龄较大，照顾患者有时感到力不从心。

（四）辅助检查结果评估

1.血常规

白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示存在感染，是COPD急性加重期的