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65岁以上老年人健康管理实施方案

?一、背景

随着我国人口老龄化进程的加速，65岁以上老年人的数量日益增多。老年人的健康状况不仅关系到个人的生活质量，也对家庭和社会产生重要影响。为了提高老年人的健康水平，加强对老年人的健康管理，特制定本实施方案。

二、目标

1.提高65岁以上老年人健康管理率，确保管理率达到[X]%以上。

2.为老年人提供全面、规范的健康管理服务，包括健康体检、健康指导、疾病预防等。

3.降低老年人慢性疾病的发病率和死亡率，提高老年人的生活质量。

三、服务对象

辖区内65岁以上常住居民。

四、服务内容

1.健康体检

-每年为老年人提供一次免费的健康体检，包括一般体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图等。

-对有条件的地区，可增加腹部B超、肿瘤标志物等检查项目。

2.健康指导

-根据体检结果，为老年人提供个性化的健康指导，包括饮食、运动、心理、用药等方面的指导。

-对患有慢性疾病的老年人，提供疾病管理指导，包括疾病的诊断、治疗、康复等方面的指导。

3.疾病预防

-开展老年人常见疾病的预防知识宣传，提高老年人的自我保健意识。

-为老年人提供流感、肺炎等疫苗接种服务，预防相关疾病的发生。

五、服务流程

1.宣传动员

-通过社区宣传栏、社区广播、社区微信公众号等多种渠道，广泛宣传老年人健康管理服务的内容、意义和流程，提高老年人的知晓率和参与率。

-组织社区工作人员、志愿者等，深入社区、家庭，面对面宣传老年人健康管理服务，动员老年人积极参与。

2.信息采集

-对辖区内65岁以上常住居民进行摸底调查，建立老年人健康管理档案，记录老年人的基本信息、健康状况、疾病史等。

-对新纳入管理的老年人，及时采集相关信息，完善健康管理档案。

3.健康体检

-根据老年人的健康管理档案，预约老年人到指定的医疗机构进行健康体检。

-体检机构在体检前，向老年人发放体检通知单，告知体检的时间、地点、注意事项等。

-体检机构按照体检项目和标准，为老年人进行全面的健康体检，并及时记录体检结果。

4.健康指导

-体检机构在体检结束后，为老年人提供个性化的健康指导，发放健康宣传资料。

-对患有慢性疾病的老年人，建立慢性病管理台账，定期进行随访，提供疾病管理指导。

5.信息录入与反馈

-体检机构将老年人的体检结果及时录入健康管理信息系统，并反馈给社区卫生服务中心（乡镇卫生院）。

-社区卫生服务中心（乡镇卫生院）对体检结果进行分析评估，针对存在的问题，及时为老年人提供进一步的健康指导和干预措施。

六、服务团队

1.社区卫生服务中心（乡镇卫生院）

-负责组织实施老年人健康管理服务工作，制定工作计划和实施方案，组织人员培训和技术指导。

-对辖区内老年人健康管理服务工作进行监督管理，定期对服务质量进行考核评估。

-负责收集、整理、分析老年人健康管理信息，建立老年人健康管理档案，为老年人提供健康指导和干预措施。

2.社区卫生服务站（村卫生室）

-在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的指导下，负责辖区内老年人健康管理服务的具体实施工作。

-协助社区卫生服务中心（乡镇卫生院）开展老年人健康体检、信息采集、健康指导等工作，及时将老年人的健康信息反馈给社区卫生服务中心（乡镇卫生院）。

-对患有慢性疾病的老年人进行随访管理，提供疾病管理指导和康复服务。

3.医疗机构

-承担老年人健康体检工作，按照体检项目和标准，为老年人进行全面的健康体检，并及时出具体检报告。

-为社区卫生服务中心（乡镇卫生院）提供技术支持和业务指导，协助社区卫生服务中心（乡镇卫生院）开展老年人健康管理服务工作。

七、质量控制

1.建立健全质量管理制度

-制定老年人健康管理服务质量考核标准，明确服务内容、服务流程、服务质量等方面的考核指标和考核方法。

-建立质量监督检查机制，定期对老年人健康管理服务工作进行监督检查，及时发现问题，及时整改。

2.加强人员培训

-定期组织社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）工作人员和医疗机构体检人员进行业务培训，提高业务水平和服务能力。

-培训内容包括老年人健康