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麻醉手术室医院感染管理风险评估

科室：麻醉手术室

时间：2024年4月

XX医院麻醉科手术室医院感染风险及危险因素评估清单（表一）

风险事件：评估日期：

目标评估

存在风险

危险因素

重点环节（感染源、感染途径、易感人群）

患者、医务人员、医疗器械、医院环境、医疗器械、手术间布局不合理、感染源不明、药物

1、医务人员着装不规范；

2、手卫生不规范

3、无菌技术操作不规范；

4、患者皮肤准备不合格，未彻底清洁不规范；

5、术后房间清洁不到位、空气消毒过滤网清洁不到位；

6、吸痰

7、手术时间

8、器械灭菌质量

9、职业防护

10、切口维护不规范

重点人群（年龄、疾病、治疗）

年龄＞75岁?3岁；孕产妇、糖尿病、血液病、透析、

1、跌倒、坠床、压疮

2、营养不良；

3、围手术期抗菌药物管理?

4、患者教育（围手术期出现心理、生理反应）低血压、缺氧、酸中毒

5、术中出血等?

6、输血?

7、吸氧?

8、手术部位有无异物植入

9、术后营养

10、抗菌药物应用不合理

高危因素（病人易感因素、环境、细菌耐药性）

中心静脉置管、深静脉置管、气管插管、尿管、机械通气、细菌耐药及定植、放射治疗、糖皮质激素、免疫治疗、抗肿瘤治疗、布局不合理

1、静脉血栓产生；

2、感染、导管脱落；

3、使用中心静脉置管、呼吸机、插尿管、；

4、气管插管、引流管；

5、污染切口

6、保温、电刀

7、切口引流

8、术后管道维护不到位

9、环境不及时清洁

10、医疗废物管理

XX医院麻醉科手术室医院感染风险水平评估表（表二）

风险事件

风险性评估

评价

积分（P×S）

风险发生准备程度（D）

准备积分

风险优先系数（RPN）

风险水平

风险发生的可能性（P）

×

风险发生的严重性（S）

预防控制措施

高

中

低

高

中

低

好

一般

差

3

2

1

3

2

1

1

2

3

患者皮肤准备不规范?

手术室环境保洁消毒措施执行

洁净手术室新风机组净化系统清洁维护

手卫生及外科手消毒

无菌技术操作

年龄（高龄＞75岁?3岁；孕产妇

疾病（癌症、血液病、营养不良、免疫功能低下）

治疗（透析、免疫抑制剂、激素、放疗、化疗）

污染或污秽的手术切口

手术器械及物品使用

探视人员管理

围术期抗生素应用不规范

手术时间

手术部位异物植入

中心静脉置管

切口维护（无菌技术、更换敷料、保持清洁）

保温措施

插尿管

气管切开、插管

使用呼吸机

患者血糖控制

医疗废物管理

注：RPN＝P×S×D;RPN≥18风险水平定为为高，9≤RPN＜18风险水平定为中，RPN＜9风险水平定为低。

注意：所有需要准备应对的感染危险度评估得分应≦9分，如果≧9分需有改进措施?

XX医院麻醉科手术室降低感染风险措施评估表（表三）

目标

风险评估

采取措施

负责人（科室）

重点环节管理

1、?患者皮肤准备不充分?2、?手术人员的口、鼻、手有细菌定植

3、患者血糖控制不良?

4、?患者肠道准备不充分?5、?医护人员手卫生不严格?6、?器械灭菌质量?

7、?手术技巧（止血效果不佳、死腔形成）?

8、引流

1、尽量缩短术前备皮的时间，最好在术前半小时内备皮，采用剪毛。?2、手术人员做好自身清洁卫生，有感染性疾病者或皮肤有破损者不可上台?

3、糖尿病病人术前控制好血糖?

4、肠道手术病人术前要做好肠道准备?

5、医护人员严格按照外科洗手操作规程执行手卫生?

6、保障无菌器械灭菌质量?

7、提高手术技巧?

8、做好引流管护理

提高手卫生的依从性:100%

1、缺乏手卫生依从性及正确率

2、形成交叉感染

1、医务人员要严格遵守手术室管理制度，严格执行外科刷手法，卫生手消毒流程，并遵守手术室着装规范，进入限制区域不得带入私人物品。

2、宣传手卫生相关知识、制度、措施；对手卫生进行专项考核

3、每月进行手卫生依从性调查反馈，每季度进行监测。

4、由院感小组负责手卫生管理；

5、培训、宣传手卫生相关知识及医院感染相关知识；

6、改善洗手设施，使用感应式水龙头，对皮肤刺激性小的洗手液、一次性擦手纸等洗手设备，每个洗手池粘贴“七步洗手法”“WHO手卫生5时刻”宣传画；

7、对手卫生规范实行专项考核；

8、每月进行手卫生依从性调查并反馈；

9、每季度进行手卫生监测并反馈；

重点人群

1、?年龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、抗菌药物大量应用等病人?

2、术中输血?

3、手术部位有异物植入

1、根据病情况进行术前评估

2、特殊病人要及时请求会诊

提高手术室环境保洁与净化系统维护

逐步上升

1、定期监测洁净手术室环境清洁消毒。

2、做好过滤网的清洁工作，定期更换。

3、针对采样监测结果分析原因，及时更改，跟踪督导。

XX医院感染麻醉科手术室风险评估监测计划表（表四）

目的