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北京协和医院电子病历归档系统建设的关键性要求与建设经验

《电子病历系统应用水平分级评价标准》中涉及归档系统建设相关条目共8大类28项，而归档系统建设是实现全流程医疗数据闭环管理，并对医院进行高级医疗决策支持的基础条件；是解决HIS等业务系统弊端，对电子病历浏览、调阅进行权限控制，从而实现电子病历规范化管理的根本途径；是落实医保“七吻合”，确保“四合理”，规范诊疗行为，保证医保费用合理使用的重要凭据，也是实现医院高质量发展的重要基石。

图1电子病历归档系统功能架构

一、归档系统建设的关键性要求

1.归档文书的完整性校验

为了保证归档病历的完整性，在与各业务系统接口对接的同时，需要根据医嘱同步梳理业务系统内文书的完整性校验规则。

由于不同业务系统中医嘱与报告的相关性不尽相同，所以在梳理完整性规则时需要结合各个业务系统的特点，如超声系统中医嘱与超声报告是一一对应的，一条医嘱对应一份报告；检验LIS中，存在一条医嘱两份报告，或多个医嘱一份报告的情况；由于病理报告的特殊性，病理系统中的医嘱与报告没有明确的对应关系，所以病理报告的完整性校验只能通过医嘱判断“有”或者“无”，无法判断报告份数，需要补充接口以保证报告完整性。

《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点》《医疗机构病历管理规定》等管理规定，以及《病案管理质量控制指标（2021年版）》等重要指标均可作为完整性校验规则的一部分，通过“逻辑校验规则”形式嵌入归档系统中，实现病历文书完整性自动校验。

2.归档模板的整理、分类和编码

归档不是目的，病案在完成归档后如何保证其支持院内医教研管工作，支持患者医保报销及后续诊疗，支持上级部门检查和同级单位调阅等服务需要，才是其价值的最终体现。所以，归档系统在建设之初应考虑建立不同层级的文书分类目录，根据需要建立不同目录的套餐组合以支持不同的服务场景。

为了保证归档病历的规范性、合法性等要求，医疗机构应对归入病历中的文书进行严格管理以及审批。归档系统建设时应考虑纳入归档模板管理功能模块，借助系统审核归档文书模板，包括文书模板内容、文书版式、标题、字号以及纸张等，通过“标准编码”备案登记进行统一管理。

3.合法性认证

目前医院通常使用的归档文书合法性认证包括电子签名和电子签章两种形式。

电子签名是一种数据签名方式，包括签名人身份信息、签名数据信息以及时间戳信息等内容。由于归档文书是以版式文件形式存储的，电子签名仅对文书中的数据进行了签名验证，但是无法实现对文件的签名。

电子签章是一种可视化的签名或印章图片，包括签名者身份信息、时间戳信息等内容。所以在文书归档后应该再加“电子签章”，对PDF版式文件进行进一步认证。

4.归档主流程设计以及关键要求

住院电子病历归档主流程，即医护电子病历归档流程，是住院电子病历归档系统的重心，是关系到“归档”工作从开始到归档完成的主干流程。归档主流程应结合国家相关文件、医院内部管理规定、医院归档后病历质控流程以及其他医疗相关经验等进行设计。设计时主要考虑6个关键点：

①电子签名是归档的前置条件，医护分别完成病历书写并签名完成后才能开始归档；

②根据《病案管理质量控制指标（2021年版）》，归档时间应定为出院后48小时；

③对于一份病历来说，只有医生主观病历和护理病历均完成签名并提交后才启动“住院病历归档流程”；

④由于管理需要，医护提交归档时间应“分别记录”；

⑤主流程启动后，归档系统抓取“其他业务系统”报告归档；

⑥尚未实现电子化归档的纸质报告，继续纸质流程“回收扫描后归档”。见图2。

图2电子病历归档主流程

5.定制化各业务系统归档模式

原则上归档系统应对所有涉及归档的业务系统进行控制，以保证报告归档前后的一致性。但是由于各业务系统开发厂商不同，实现完全控制在实际操作中往往比较困难。所以在选择归档模式时，应根据业务系统配合程度，报告文书出具流程以及完整性校验规则等统筹考虑。

比如，由于病理报告的特殊性，病理报告在审核完成后需要2个小时“静默期”，所以病理报告采用“定时抓取归档”模式；麻醉报告的完整性则需要结合麻醉系统相关数据判断，每个手术患者应有麻醉记录单、麻醉评估记录单、麻醉随访记录单，只有术后去往麻醉后监测治疗室（PACU）的患者才会存在“麻醉恢复室记录单”，所以麻醉报告采用“主流程启动后抓取归档”模式，并通过“是否转去PACU”数据判断报告完整性。

6.电子病历归档后的召回修改流程

电子病历归档后同样涉及召回修改的问题，其召回修改流程主要涉及3个关键节点：是否归档、是否封存、是否复印。

一般在正式归档前，病历的修改不受限制，可原文修改及重新签名后再次归档。根据《病历书写基本规范》要求已完成录入打印并签名的病历不得修改，所以归档后的病历原则上不允许再次修改。但是为了保证病历质量，以下两种情况例外：

①归档后