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临床动静脉造瘘术后患者术侧肢体反复肿胀临床表现、处理、可能原因及治疗管理

慢性肾脏病患者在疾病进展至终末期时，常需依赖血液透析作为替代治疗。动静脉内瘘，作为透析患者的生命线，通常是采用开放手术手段将前臂的头静脉与桡动脉吻合以建立血管通路。尽管动静脉内瘘对于透析至关重要，但术后及透析过程中可能出现的肢体肿胀问题不容忽视。

临床表现

术后短期内肢体肿胀

多数患者术后会出现轻至中度肿胀，通常不影响活动，多在1周内自行消退。

然而，部分患者由于存在流出道狭窄，肿胀可能持续较长时间，但随静脉回流侧支血流建立，肿胀往往会逐渐消退。

但对于流出道（吻合口上方头静脉、贵要静脉、头静脉弓）原本存在狭窄的患者，可能仍需手术再次干预。

维持性血透患者出现肢体肿胀

上图为维持性血透患者出现术侧肢体肿胀的图片，从左往右依次看：

图1、图2均为慢性因素引起的肿胀，原因在于中心静脉或头静脉弓狭窄，一般无明显异常感觉，部分患者可能有同侧前胸曲张静脉，如肿胀明显，可能造成透析过程中静脉压过高，回血阻力增大；

图3为穿刺损伤动脉引起，其症状特别典型，急性起病，穿刺附近肿胀，影响肢体活动，甚至可能造成功能障碍；

图4为穿刺静脉损伤引起的局部血肿。

可能原因

淋巴循环及静脉回流障碍

众所周知，手术为有创过程，术中会涉及小血管结扎以及大血管吻合问题，部分患者因为血管条件不好，在分离静脉过程中可能遇到几根让术者略感头痛的静脉分支，这些分支可能需要分离结扎，不然会影响术野，而在结扎止血的过程中，势必会影响到原本正常的静脉回路。

另外，手术过程中多少会存在淋巴管损伤，其带来的影响不多。再有就是存在较多小分支的前臂静脉，在术中处置过程中，小血管损伤，局部水肿可能进一步压迫原本回流不畅的小静脉、淋巴管，这或许就是术后肢体肿胀直接影响因素。

如果术后还存在流出道狭窄问题，这就会使得通过头静脉回流的静脉变得更为不畅。

上述这些因素共同引起了术后术侧的急性肿胀。

手术操作因素

可能涉及到两个方面：①患者自身血管条件；②术者手术熟练程度，根据经验，小的切口、小的创面对减轻术后肿胀有非常好的作用。

术后血流动力学改变

首先，手术过程会牵扯小动脉、小静脉等血管，引起短暂痉挛、收缩，随后导致血管扩张和血流加速，随血管扩张，血流进一步减慢，这些变化可能引起血管通透性增加。（血管通透性增加与内皮细胞的收缩、损伤、穿胞作用增强以及新生毛细血管的通透性增加有关）

其次，动静脉内瘘建立后，头静脉内血流速度增快、压力升高，术后回流入头静脉内相关属支静脉的压力相对偏高，进而引起毛细血管通透性的增加。

术后血流动力学改变是导致术侧肢体肿胀的关键因素。

由于静脉回流阻力增加和局部渗出，将会有更多微静脉和毛细血管建立来改善回流异常；此外，术中可能发生的血管痉挛会在术后逐渐缓解，随着头静脉扩张，血流动力学将逐渐恢复正常，这也解释了患者术后1周左右水肿消退的现象。

然而，对于存在前臂血管狭窄的患者，即使肿胀消退，头静脉的高压力、静脉压报警以及回血困难的问题可能仍然存在，这可能需要通过球囊扩张或人造血管内瘘手术来解决。

其他原因

如术后透析不恰当的使用抗凝剂（目前较少），可能会引起刀口或其内小血管出血，如其出血无法从切口渗血，可能引起血肿，进而出现术后肢体的肿胀问题。

治疗管理

术后短期内肢体肿胀

?物理疗法?

对于术后出现的急性肢体肿胀，建议采取的缓解措施包括使用绷带对前臂进行适度悬吊，以减少因肢体下垂导致的静脉压力增高，从而改善局部血液回流。

同时，应避免使用按摩或红外线理疗，因为按摩可能会加剧局部炎症和水肿，而红外线理疗虽能改善血管通透性，但也可能因此加剧血管内外的液体交换，不利于肿胀的消退。

?药物方面?

在术后初期，可考虑使用无肝素透析或枸橘酸钠抗凝，以减少出血风险。对于存在局部渗血或血肿的情况，应密切监测并及时处理。

?护理与康复?

加强术后护理宣教与监督，适当抬高术侧肢体，避免术侧肢体卧位，减少因压迫导致的回流障碍，促进血液回流，同时做好监督工作，对于部分慢性肾脏病患者，确实存在依从性差的情况，口头答应去做，实际又不照做，术后反复出现术侧肢体肿胀，一定程度上会影响医生判断。

对于内瘘的康复锻炼方面的建议，如果患者没有明显水肿与疼痛，术后3日建议进行功能锻炼，以促进内瘘成熟。

维持型血透患者出现肢体肿胀

1）对于穿刺损伤引起的动脉血肿或静脉血肿问题，如张力过大，往往需要手术干预，如血肿压力不高，注意彩超评估血肿与血管的关系，如可看到搏动性血流，需评估是否存在假性动脉瘤，必要时手术干预。

2）对于存在头静脉弓或中心静脉狭窄所引起的肿胀问题，建立做?CTA或造影检查评估血管狭窄情况，必要时球囊扩张或人造血管解决问题。