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2024年病案管理委员会下半年会议内容总结情况

会议召开时间：2024年12月30日15：00

会议主题：

医务科郭建主任公布二甲复审实施方案及运行历中的问题总结分析

2、病案科汇报2019年下半年病案情况

3、院长2020年上半年工作重要部署及要求

会议主持：由院长主持

会议地点：C楼五楼大会议室

具体会议内容总结情况：

医务科主任运行病历中出现的问题总结分析

病程记录书写不及时，医师未签名

医嘱单下达时间及内容出现同一人，与病情不符、值班者不符。

手术安全核查医师、麻醉师有未签名的

路径表单医师未签名

会诊医嘱单医师未签名

危急值未体现在病程记录上。

原因分析

未按制度流程去做，手术安全核查未按步骤顺序核查。

查对制度不到位

法律意识淡薄，依法执业性差，对自己要求不严格，导致病程记录缺签名、未及时书写完成。

质控环节未认真质控，尤其是科室一级质控流于形式，问题较多。

低年资医师知识缺乏，培训少。

整改措施及建议：

完善制度流程，医师严格按制度流程工作

落实核心制度执行力，落实到实际工作中去。

对临床医师培训与病案有关的法律法规，提高风险意识，提高依法执业依从性。

加强环节质控，加大检查力度。

培训病历书写规范，让医师掌握病历书写知识，提高书写能力。

郭建军主任公布迎接二甲复审实施方案，公布七大领导班子小组成员，根据督导，进入全面推进阶段，根据提示分解，理顺科室存在的问题，做不到的交给评审解决。

需要各部门培训的内容，列出培训计划交评审办安排具体培训时间

病案科汇报2019年下半年病案情况

2019年出院病历5962份，缺陷病历322份，缺陷占比5.4%。甲级病案率95%以上，病历合格率100%。手术例数1243，2级手术707例，3级手术101例，四级手术1例，2、3级手术占比56.8%。全院病种前10是：脑梗852、冠心病361、椎基底动脉供血不足139、二型糖尿病87、高血压87、老年性白内障73、肺癌38、心绞痛27、脑出血23.。从排名看，肺癌、心绞痛、脑出血进入前10，表明医院诊疗水平有了一定德提高，手术四级1例，比上半年未增，说明手术服务能力还有待提高。

1、病案缺陷问题：缺陷频次633，比上半年大幅下降。其中病历缺陷频次129，占比20.4%。首页缺陷频次480，占比75.8%。护理缺陷24，占比3.8%。统计如下：

病历缺陷比统计

月份

总例数

缺陷例数

缺陷占比

7

1048

77

7.3%

8

1088

79

7.3%

9

842

44

5.2%

10

997

44

4.4%

11

885

37

4.2%

12

1102

41

3.7%

合计

5962

322

5.4%

病历缺陷问题统计

缺陷项目

缺陷问题

缺陷频次

缺陷占比

病程记录

医师未签名

84

65.1%

入院记录

医师未签名

10

7.8%

出院记录

医师未签名、缺失

23

17.8%

手术安全核查

医师未签名

5

3.9%

手术记录

医师未签名、缺失

6

4.7%

病危通知书

日期填错

1

0.8%

合计

129

20.4%

病案首页缺陷统计

缺陷项目

缺陷问题

缺陷频次

缺陷占比

基本信息

121

身份证空

27

25.2%

单位地址空

18

联系人、姓名空或错

62

住院天数空

14

住院过程

322

入院病情空或错

245

67.1%

药物过敏未体现首页

14

首页医师未签名

34

质控护士、责任护士未签名

15

离院方式空

2

血型空

2

手术名称空

1

最高诊断依据空

1

诊断

选择错误、漏填、编码错误

37

7.7%

合计

480

75.8%

2、护理缺陷问题，频次24，占比3.8%。如下：

1）体温单未打印1，缺失2

2）房颤病人未体现体温单

3）质控护士、责任护士空15

4）危重病人无护理记录1

5）医嘱单护士未签名1

6）表格排序错误2

3、病案归档率方面：下半年较上半年有所提高，周归档率98%以上，月归档率100%。病案迟归原因如下：

科室未及时送交，影响归档

医师未及时完成病历书写，影响归档

辅助检查报告迟归影响归档

病案返修来来回回影响归档

办理住院未住又出院的、办理出院又不出院的，影响归档。

院长工作部署及安排

二甲复审是工作重点，大家一手抓疫情，一手抓复审

重点看实际工作，科主任是第一责任人。科室档案盒材料必须清楚，并且每个职工都要知道做的什么。

岗位职责、应知应会、应急演练必须会，院内领导小组每周下科室检查、提问、纳入科室个人绩效。

三基三严必须认真，业务讲座每周进行。

临床路径病种报医务科，认真执行单病种付费问题

院感自查记录每周一次，应急演练、废物处置按正规标准准备。

大家一定要紧张起来。按分解解读梳理标准，不懂的要问，要经得起考核，经得起复审。