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2025-04-03 发布于山东
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病案首页缺陷问题统计.doc

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病案首页缺陷问题统计

病案首页缺陷总频次3101，占比94.9%。其中基本信息1080，占比34.8%。住院过程1975，占比63.7%。诊断46，占比1.5%。

缺陷项目

缺陷问题

缺陷频次

缺陷占比

基本信息

1080

身份证空

34.8%

联系人关系、姓名空或错

188

单位地址空

840

邮政编码空

电话号码空

住院过程

1975

最高诊断依据空

808

63.7%

护理天数空

771

入院病情空或错

357

首页签名空

药物过敏未体现首页

手术分级空

手术名称空、手术日期错

诊断信息

选择错误

漏填写

编码错误

1.5%

基本信息缺陷统计

住院过程缺陷统计如下：

护理缺陷问题统计

护理总缺陷频次11，占比0.3%。

体温单未打印2

医嘱单护士未签名2

过敏药物未填写首页1

质控护士、责任护士未签名5

自理能力评估表评分不准确1

病案归档方面：月归档率大于95%，有的周归档率未达标。原因分析：

有的科室未按制度流程送交

出院病历明细核对不仔细，漏交病历

辅助检查延迟归档，病理、外送项目送达科室不及时

医师书写病历不及时，影响归档

死亡病历讨论记录不及时，影响归档

（六）最后刘金伦院长总结发言，提出新的要求：

刘院长指出，病案的质量与存在在一个医院的医、教、研各个领域发挥不可替代的重要作用，根据近日回报情况，虽然存在一些问题，但好的方面占主导，住院电子病历稳定运行，同时现代化病案质控也提出了新的要求，目前医务处已做了大量工作，通过电子质控与人工质控内涵的有机结合，重在提升全院病历质量。病案质控是目前及将来的重要工作，2019年时间过半，任务过半，我们要根据既定计划做好病案管理。各委员要做好模范带头作用。确保病历的及时性、完整性、准确性、学术性，构建我院以病历内涵为核心的全程病历质量管理。完善2019年优秀病历评选活动。再次强调，各临床科室一定要对照二甲复审标准，任务分解，做好复审准备。