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2024年上半年病案管理委员会会议总结情况

召开会议时间：2024年7月24日14：30

会议主题：医务科主任汇报上半年检查问题及要求

病案科汇报上半年各主要工作情况

院长会议总结及下半年工作安排

会议地点：门诊综合楼六楼学术报告厅

会议主持：由院长主持

具体会议内容情况：

郭主任汇报病历质控中存在问题：

医患沟通问题简单，出现频率较高

辅助检查结果分析不到位，与住院不相关检查未分析原因

三级医师查房不能体现，不能有效指导下一步诊断

授权委托书只要不是本人签字，都需要授权委托书并且时间要精确到分，做的不够好。

会诊相关记录有的半途而废，意义目的没完成

输血前后五项检查有的未做感染性疾病筛查，输血无指征或指征达不到要求。

危急值记录不规范

围术期缺陷，术前后三天病程记录缺少

医嘱书写不规范，如禁食6小时后普食

(二)提出以下要求：

1、科室管理方面。医疗质量安全管理小组、科室质量安全培训，通过专家指导，模板规范起来，照着指示做。

2、科室自查内容，督导表要规范起来

3、科室应急演练、培训计划不符合科室实际的要重新梳理

4、科务会议要体现出科室管理目标任务，并有数据统计。

（三）病案汇报上半年主要工作情况

1、业务发展情况：紧紧围绕二甲复审，完成2018-2020年重点病种及重点手术统计，手术并发症统计、死亡病人统计、恶性肿瘤统计、压疮统计、归档率统计，周归档率大于98%以上，月归档率99.9%。甲级病案率大于98%以上，疾病及手术编码正确率大于95%以上，首页优秀率达到98.4%。

病种前10分别是：脑梗、缺血性心脏病、人工流产、急性支气管炎、肺炎、慢阻肺、胃炎、顺产、急性上感、糖尿病。病种没有超出常规，表明急危重病的诊治能力有待提高。重点病种例数1701例，占比29.2%。

手术顺位前10分别是：人工流产、剖宫产、体外碎石术、白内障、阑尾切除术、诊刮、痔结扎术、子宫颈环切术、椎间盘射频消融术、包皮环切术。其中微创手术进入前10，表明手术服务能力有了进一步提高。上半年手术1212例，二甲手术433例，三级手术283例，四级手术12例。2、3级手术占比67.8%，比2019年上升9.9%。重点手术例数19.2%。

2、归档率方面：周归档率不满意，有的科室未达目标，迟交科室突出科室有：普外科、骨外、眼耳、内三科。比2019年差不多。

3、完成了对临床医师的培训工作，培训内容有：病案首页填写规范及主要疾病诊断选择原则、住院病历评价标准、疾病分类及手术分类编码培训、ICD-11编码培训。

4、病历质控方面：上半年质控率90.9%，比2019年加大了检查力度，甲级病案率98%以上，病历合格率100%。

1）临床方面存在问题：突出表现在病程记录、入院记录、出院记录、会诊单、换药医嘱、入院病情评估漏签名问题突出。其他，知情同意书、手术相关记录、路径表单未签名或缺失未打印，总缺陷频次448，占比46.6%。

2）护理方面：体温单缺失未打印、辅助检查报告单放错病历问题突出，其它是医嘱单、护理记录、各种检测单护士未签名。总缺陷频次155，占比16.1%.

3)首页问题：住院过程问题突出，缺陷频次最多，其中临床路径、入院病情最多。总缺陷频次359，占比37.3%。

5、完成病案库房搬迁2000-2013年近20万病历归档整理工作

6、病案复印、借阅大约5000份，服务能力有了进一步提高。

7、缺陷原因分析：主要表现在医师方面、管理方面、护士方面、信息系统方面、病案管理方面。、

8、整改措施及建议：

1）开展计划性培训

2）多环节质控

3）落实奖惩制度

4）护士加强责任心，落实出院制度、出院流程

5）完善信息系统，加入质控点、逻辑校验功能。

6）编码员不断学习临床知识，提高编码技能。

四、最后院长总结，作以下近期安排：

1、严肃考核记录

2、全院全员考试，应知应会，低于70分。每低一分扣绩效1分

3、加强应急演练，急危重、突发公共卫生、断电断网、消防安全、院感等院级应急演练。

4、加大各督导组质控检查力度

5、公布下半年主要工作目标任务：

1）全年医疗事故零起

2）处方合格率100%

3）甲级病案率98%以上

4）加强医保病历书写

5）不断完善病历管理制度

6）积极开展新手术、新技术，扩大重点病种、重点手术例数

7）疾病诊断率100%

8）病案3日归档率达90%以上，7日归档率100%

9）病案室首页完整率95%以上

10）病案首页优秀率90%以上。