医院等级评审现场评审记录模板（院感组）.docxVIP

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现场评价记录（院感组）

科室

序号

评审内容

评审结果

整改建议

院

感

办

1

查看组织架构，医院委员会成员体系

有，资料齐全

2

询问院感办公室人员情况

人员相对紧缺

建议根据医院床位比例及《医院感染管理办法》的要求，院感办至少两名专职人员。

3

查看对保洁的培训资料及全院培训资料

有，齐全

4

看目标性监测的资料

缺少比较

建议Ⅰ类手术切口抗菌药物的使用率超标，目标值及月份指标之间的比较，超出目标值就有分析。

5

培训签名

现在的模板相对统计人数来说，不方便

建议培训签名的模板改一下（以按科室人员的形式签名）

6

查看院感软件杏林系统

对数据来源及准确性缺乏有效追踪

建议加强对院感软件学习及使用

7

询问对于疫情防控院感办工作有哪些

回答好

8

查看院感委员会会议

日程编辑有点简单

建议规范记录

9

询问日常质控是如何进行的,科室院感小组的成员组成

回答好

10

查看微生物室工作内容

工作内容太少，无检出一例多重耐药菌

建议增加工作业务，为临床科室的诊疗提供更多数据

11

查看追踪眼科病历（12床，隋源，121332）

看病程记录有无分析及体现微生物的化验结果，病程记录过于简单，不详细，无病原学相关分析

建议详细记录病程记录并及时将病原学检查结果书写到病例中。

12

24号下午，访谈科主任

对医技科室的监管情况较少

建议对医技科室的加强监管，追踪手卫生的依从性和正确率

胃

镜

室

1

提问胃镜的清洗操作流程

回答好

2

查看胃镜消毒剂的使用登记本

有，规范

3

过氧乙酸浓度监测记录

前后浓度不一致

建议根据消毒剂的使用说明正确配比

4

查看消毒后胃镜微生物监测情况及提问采样流程

有，回答好

5

查看过氧乙酸的效期

在效期内，符合要求

6

查看清洗室的空气消毒记录本

有，规范

7

提问过氧乙酸的更换次数及胃镜使用前是否监测

回答好，监测，符合要求

8

查看胃镜使用操作规范制度

悬挂的操作流程与实际操作不符

建议悬挂的操作流程与实际操作相符

9

查看水处理机电导率使用记录及更换记录

有，规范

10

查看演练资料及提问针刺伤的处理流程

有，回答不全

11

询问酶冲洗液的使用情况，酶液的配比情况

规范

12

查看防护用品

有，齐全

口

腔

科

1

查看无菌物品橱内消毒后器械的包装、放置、效期，以及放置房间温、湿度要求

无温湿度计

建议放置房间温湿度并建立登记本

2

提问使用后器械如何进行交接

回答好

3

护士、医生的配比比例

护士相对不足

建议按要求配比

4

查看紫外线消毒记录本及提问检测流程

回答好

5

提问针刺伤的处置流程

回答不全

6

查看物体表面消毒记录本

有，规范

口

腔

科

7

查看锐器盒内的锐器

使用后空针与针头未分离

建议规范处理医疗废物

8

查看防护面屏，提问怎样使用及消毒

有，回答好

9

查看隔断

隔断过矮

隔断要求1.8米以上

10

各项登记本记录按实际时间来记录

时间填写用点代替

各项登记本记录按实际时间来记录

11

查看开启后器械盒标识

标识记录不规范

建议规范填写，要求标注4小时

预检分诊

1

查看入口登记本

有，规范

2

提问体温计的消毒方法

回答好

3

查看排班

有，规范

4

提问发热病人的分诊流程

回答好

供

应

室

1

询问脉动真空灭菌器厂家及灭菌参数

灭菌10分钟太长

建议联系厂家，更改灭菌时间（4分钟）

2

查看灭菌器监测记录，询问微生物监测频率

有，规范

3

提问器械包、敷料包参数、器械清洗质量的监测方法

回答好

4

查看塑封机监测记录，带光源打包台通电情况

有，规范，符合要求

5

查看清洗消毒机

容量小

建议建立清洗质量检查记录本

6

提问“84”的配比方法

回答好

7

询问各区通风、正负压情况

回答好

8

查看洗眼器的正确使用方法

熟练

9

查看防护用品

有，齐全

手

术

室

1

现场演示外科洗手法。（新版）

熟练

2

查看过滤网清洗情况及登记本

清洁，规范

3

提问百级手术间空气采样如何布点

回答好

4

提问一般感染手术如何安排

回答好

5

查看手术的布局

污物通道的布局不合理

建议整改

6

现场查看无菌器械包里的器械的清洗情况及标签效期问题

有锈迹，不符合要求

建议更换及加强清洗效果。

7

查看手术室验收监测报告

有

8

查看院感质控科室存档资料

有

9

提问手术部位感染防控措施

回答好

10

查看环境卫生学采样结果

有，规范

11

提问护士卫生手采样流程

回答好

12

查看洗手池与手术间的配比

符合要求

13

外来器械的管理

规范

检

验

科

1

提问标本溢撒的处置流程

回答好

2

查看感染病例（眼科12床，隋源，121332）

看病程记录有无分析及体现微生物的化验结果，病程记录过于简单，不详细，无病原学相关分析

建议详细记录病程记录并及时将病原学检查结果书