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2023年病案管理委员会上半年会议总结情况

会议召开时间：2019年6月29日15：00

会议主题：修订病历管理制度

加强病案质控，重视病案首页填写

门急诊病历上线及时书写门诊病历

会议由院长主持

会议地点：C楼五楼大会议室

具体会议内容情况：

医务科主任介绍修订病案管理制度，加强病案质控。重视病案首页填写。门急诊病历书写及时书写门诊病历四个议题，强调病案管理与病案质控的重要性，分析目前存在的问题即提出下一步工作计划，并强调各临床科室对照二甲复审重新修订科内制度及流程。

运行病历中存在的问题

临床路径表单医师未签名，有的未打钩

病情评估单医师未签名、患方无签名

手术风险评估单医师未签名、楣栏不全，有的漏填手术名称

病程记录书写不及时，术后首程未及时填写

送交化验单楣栏项目填写不全，无医师签名

会诊医嘱单执行医师无签名

原因分析：

临床医师对病历书写的重要性认识不足，各种评估单流于形式，未认真评估，导致漏填写。

核心制度落实不到位，未认真执行，病程未按书写时限填写完成。

科室管理因素，科主任、质控医师未认真质控，管理不到位，未加强对各个医师的监管。

制度流程执行不到位，科内制度、流程培训学习少，医师未掌握，未按制度流程去做，执行不力。

整改措施及计划

各临床科室对发现的问题认真整改，列出计划及执行措施

加强门诊病历监管，督促医师及时书写门诊病历存电脑

加大监控、督导力度，对重点突出科室有针对性的检查，并加大处罚力度。直接与个人绩效挂钩。

检查科务会议记录，回头看会议有没有传达到位，科室存在问题有没有整改，强调改进措施。

加强制度流程培训，下一步到科室提问知晓情况，提问岗位职责。

推举优秀病历的评选

（五）病案科汇报2023年上半年病案情况

2023年上半年出院病历6500份，质控率90%以上，甲级病案率95%以上，病历合格率100%。上班手术手术病历1100，其中2、3级手术606例，占比55%，四级手术2例。全院前10病种分别是：脑梗847、冠心病334、椎动脉供血不足132、老年性白内障100、高血压98、二型糖尿病95、肺癌36、心绞痛33.脑血管后遗症33、败血症21、翼状胬肉14.从以上看出出现四级手术，肺癌、心绞痛出现病种前10，说明医院诊疗水平有所提高。

（一）病案存在问题：

缺陷比由1月分10.3%下降到9.6%，总缺陷例数1106份，缺陷比17.0%。总缺陷频次3266，其中首页缺陷3101，占比94.9%。病案缺陷77，占比2.4%。护理缺陷11，占比0.3%。总体病历质量有了进一步提高。

1、病案缺陷统计如下：

月份

总例数

缺陷例数

缺陷占比

1

1228

126

10.3%

2

1072

241

22.5%

3

1199

405

33.8%

4

920

108

11.7%

5

1004

123

12.3%

6

1077

103

9.6%

2、病案缺陷频次77，统计如下：

缺陷项目

缺陷原因

缺陷频次

缺陷占比

病程记录

医师未签名

50

64.9%

手术安全核查记录

医师未签名

5

6.5%

出院记录

医师未签名

19

24.7%

入院记录

医师未签名

2

2.6%

病情评估单

医师未签名

1

1.3%