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DRG2.0方案调整

近日，国家医保局发布了《按病组（DRG）付费分组方案（2.0版）》《按病种分值（DIP）付费病种库（2.0版）》（以下简称《DRG2.0版》《DIP2.0版》），并明确2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。

DRG2.0分组方案调整情况?｜PART1

据医保局介绍，DRG2.0版分组方案充分吸纳了地方医保部门、医疗机构及（学）协会近万条意见建议，以《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.1版）》为基础，结合麻醉风险分级内容与试点城市DRG付费运行中的实际问题，重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，更加贴合临床实际。

DRG2.0版分组方案基本结构调整为26个主要诊断大类（MDC）、409个核心分组（ADRG）和634个细分组（DRGs）。其中，ADRG较上一版增加33组，回应了临床合理诉求，契合临床实际情况，DRGs较上一版增加6组。可以从以下四方面体现新版分组的作用：

01

MDC名称、主诊表调整

DRG2.0版对6个MDC组名称进行调整，其中MDCP不再设立主诊表。

ADRG、DRG数量、内涵、分组规则变化

1.数量变化：

DRG2.0版ADRG由376组升级至409组，其中新增ADRG组24个，进行拆分、重新分类的ADRG组32个。

DRG层面共纳入了634个疾病诊断相关分组，包括251个外科手术组、57个非手术室操作组及326个内科诊疗组。相较于1.1版分组方案，新版方案的外科组、非手术室操作组数量增加，内科组数量减少。

ADRG组内涵调整及新增示例

2.内涵、分组规则调整示例：

2.0版“33.6x00心脏-肺联合移植术”划分到AA1，单独成组。

将“有创呼吸机支持≥96小时”从原有“AH1有创呼吸机支持≥96小时或ECMO或全人工心脏移植术”中单独拆分成AH2组，并采用双路径入组。

入组条件1：需同时填报其他诊断“Z93.000气管造口状态”和“96.7201呼吸机治疗[大于等于96小时]”才可入组；无气管造口状态时可能无法入组MDCA先期分组。

入组条件2：需同时包含手术或操作表1+手术或操作表2中任意两个手术操作进行组合入组，无需考虑诊断。

新增“EK1有创呼吸机治疗小于96小时”。

解决了呼吸机使用时间接近96小时却无法入组的问题。同时“96.7101呼吸机治疗[小于96小时]”的填写还将影响“FP1心力衰竭、休克伴操作性治疗、PK1新生儿伴呼吸机支持”的入组结果，因此需关注此类病历清单是否漏填问题。

原MDCE下的“ER2肺栓塞”在2.0版本中被分类到MDCF下“FR3肺栓塞”。

IB1、JA1等入组路径优化：入组路径更加细化，更加贴合实际需求。

入组路径1：首页同时包含主诊表中任一主要诊断+主要手术或操作1中任一主要手术操作即可入组；

入组路径2：首页包含主要手术或操作表2中任一主要手术操作，即可入组，无需考虑主要/其他诊断；

入组路径3：首页同时包含手术或操作3（A）+手术或操作4（B）中任意两个手术操作进行组合入组，无需考虑主要/其他诊断。

OR1、WR1、WR2等明确按次要诊断入组规则

2.0版考虑了实际ICD编码规则中如“孕周、分娩结局、烧伤面积、HIV相关疾病”等不能作为主要诊断的ICD编码，将其规则明确为次要诊断可入组。清单填报时应注意相关诊断的填写，避免将次要诊断范围的ICD编码填为主要诊断。

OF1中期引产手术操作优化入组规则：

2.0版中新增了主要诊断“O02.100稽留流产”+次要诊断“O26.9孕周”+“引产、刮宫术”等终止妊娠的主要手术操作入组路径。清单填报时应注意孕周漏填问题，将会影响入组结果。

03明确不作为分组规则的疾病诊断与手术操作

此次调整中，国家医保局通过梳理ICD-10、ICD-9-CM3工具书、编码指南等，根据ICD编码原则和编码共识，结合现有DRG版本，经过多次论证沟通，最终形成了不入组编码列表。

列表将诊断附加编码、医保灰码等作为不入组规则的疾病诊断共1849条；

将手术附加编码、辅助说明材料、常规小手术操作、风险低花费少门诊可进行的手术操作、主要术式的先行步骤、医保灰码等作为不入组规则的手术操作列表共1827条。

04

重新测算形成CC/MCC列表、合并症或并发症排除表

本次CC/MCC列表通过大数据人工智能遗传算法，引用了麻醉风险分级技术进行调整，经管理、统计和临