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自杀风险评估及与护理干预记录单

:姓名：*性别：男年龄：*岁病区：精神科二病区床号：103住院号：20220108071

评估项目

分值

评估日期(2023年月~2023年月)

10-20

10-21

10-22

10-29

11-05

11-12

目前存在无希差座

3

3

3

3

3

3

3

应激事件：事业、经济压力等(近期)

1

0

0

0

0

0

0

被鲁安想或幻听

1

0

0

0

0

0

0

存在抑郁心境/快感缺失

3

3

3

3

3

3

3

存在社会退缩

1

1

1

1

1

1

1

存在消极观念

1

1

1

1

1

1

1

有自杀计划

3

3

3

3

3

3

3

家族自杀史或是家人有兰型精神科疾病

1

0

0

0

0

0

0

示人去世或是关系破裂(近期)

3

0

0

0

0

0

0

精神病史

1

1

1

1

1

1

1

慕妇/银夫

1

0

0

0

0

0

0

自杀史

3

3

3

3

3

3

3

社会经济低下

1

0

0

0

0

0

0

酒精及药物滋用史

1

0

0

0

0

0

0

严首驱体疾病

1

1

1

1

1

1

1

总分：

16

15

15

16

16

16

护理措连：十

在下面适当的措连旁边打“”.

告知医护人员思者目前存在自杀特点及风险级别

与息者注立治疗性信任关系

白板提醒防自杀,一览卡插入防自杀风险标识“s”

移除周国坏境中危险物

保证息者服药到肖，监测药物疗效及药物副反应

提离思者参加治疗性活动的积极性

协助思者提离应对技巧

保证思者24小时在视线内及关注自杀先兆

给镇种药物或保护性约束

协助息者建立社会支拨系统

护士签名

4

44

44

44

44

说身：①请针对表中列出的预测条目填写出符合实际的分值，每一条目对应相应数值，将该栏的分值合庄得到总分。②总分为0-5提示自杀低风险，只评估1次：6-8分提示中度自杀风险：9-11分提示离度自飘险：≥12提示极离自杀风险.③如禾总分39分，用此表技风险评估指引进行评估，连续评估3天，以后7天评估1次，并选用合适的措连，互至总分9分停止评估.