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一例重症肌无力的护理查房
时间：2025年3月10日
地点：神经内科八病区
人员：神经内科八病区全体护理人员
查房题目：重症肌无力患者的护理查房
查房形式：临床护理查房
患者基本资料
姓名：王**，性别：男，床号：6床，年龄：60岁
入院时间：2025-3-10，住院号：1213397
主管医生：任凤龙
入院诊断
1、重症肌无力
2、脑梗死
3、高血压病2级（很高危）
病史汇报
主诉：眼睑、咀嚼、吞咽无力一周。
现病史：患者1周前无明显诱因出现双眼睑、咀嚼无力，吞咽费力、进水呛咳。伴口干、小便迟缓，伴咽干、咳嗽无力。偶伴有气短、言语无力。无头痛、头晕、恶心、呕吐、抽搐、意识障碍及大小便失禁；无明显言语不利及肢体活动障碍；无明显心慌、胸痛、胸闷。于当地诊所治疗，予以口服莫西沙星、头孢羟氨苄治疗。上述症状逐渐加重，活动后明显，且有晨轻暮重倾向。（搜索关注“护理总动员”微信公众号，每天都有新收获！）2天前于当地中医院住院治疗，诊断脑梗死，具体治疗不详，上述症状无改善。为进一步治疗，故来院，门诊以“重症肌无力”收住院。
个人史：患者长期生活原籍，平时生活规律，无烟酒等不良嗜好。25岁结婚，育1子2女，配偶健康，子女均健康。
既往史：“高血压病”病史10年，应用“苯磺酸氨氯地平片”给予治疗，效果可。
家族史：无高血压，无中风，无糖尿病，无高脂血症，无冠心病等。
诊疗计划
1、完善相关辅助检查。
2、按神经内科护理常规护理，给予低盐低脂饮食，嘱其留陪人，予以告病重、吸氧、心电监护、血氧饱和度监测、一级护理，测生命体征，观察瞳孔、意识变化1次/4小时。
3、予以胆碱酯酶抑制剂、保护胃黏膜等药物治疗。
4、入院后给予高风险健康教育。
护理评估
入院体检：
T：36.2℃，P：111次/分，R：18次/分，BP：130/79mmHg
者神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。
言语流利，双眼睑下垂、无力，咀嚼、吞咽无力，进水呛咳，双上肢肌力5-级。上述阳性结果于活动后明显。深静脉血栓/肺栓塞风险评估：中风险；误吸评分3分；Barthel评分95分：轻度依赖。
阳性体征
1、双上肢肌力5-级。
2、颅脑磁共振提示腔梗。
3、重复神经电刺激提示重症肌无力。
4、新斯的明试验阳性，结合肌电图，目前考虑重症肌无力诊断明确。
5、心脏彩色多普勒超声:左房大；左室收缩功能正常，舒张功能减低。
6、颈动脉彩超检查:双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴单发斑块；双侧椎动脉走行变异；右侧锁骨下动脉斑块。
7、磁共振平扫3T及以上:1、右侧半卵圆中心及左侧脑室后角旁多发腔梗；2、双侧上颌窦、双侧筛窦炎。
治疗用药
注射用法莫替丁
刺五加注射液
甲硫酸新斯的明注射液
维生素C注射液、维生素B6注射液
溴吡斯的明片
苯磺酸氨氯的平片
叶酸片
护理诊断及措施
入科后给予以下护理诊断及相应的护理措施：
P1：有误吸的危险—与呼吸肌有关；
预期目标：未发生误吸
1-1：保持呼吸道通畅，加强排痰，防止窒息。
1-2：进食时根据病情适当抬高床头15-30°或取半坐卧位，餐后保持体位30-60分钟保持口腔清洁，及时清理口腔食物残渣及分泌物
1-3：抬高床头备好气管切开或插管用物，一但发生立即采取相应措施。
护理评价：患者未发生误吸
P2：自理能力缺陷—与肌力无力有关
预期目标：可以生活自理
2-1：鼓励患者适当活动，防废用综合征，活动以省力和不感到疲劳为原
2-2：生活协助:为避免过劳，护理人员应协助病人做好洗漱、进食、穿衣、
2-3：注意防跌倒防坠床。防止外伤和压疮等皮肤并发症。
护理评价：患者可以生活自理。
P3：恐惧-与呼吸肌无力，濒死感有关
预期目标：患者能正确面对疾病
3-1:向患者及家属讲解疾病的相关知识，消除顾虑，使患者能积极配合治疗。
3-2：鼓励患者树立战胜疾病的信心，争取早日康复。
护理评价：患者能够积极配合参与治疗。
其他护理诊断
P4：清理呼吸道无效：与咳嗽无力及气管分泌物多有关。
P5：营养失调：与低于机体需要量与肌无力致吞咽困难有关
P6：言语沟通障碍：与肌无力及未能把握言语表达方式有关。
以上是我们提出的护理诊断及相应的护理措施。
潜在并发症：肌无力危象
1、绝对卧床休息，抬高床头。
2、保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽深呼吸，及时吸痰，清理口腔鼻腔分泌物，防止发生窒息。
3、备好新斯的明、人工呼吸机等抢救用品和器材，尽快解除危象，必要时配合气管插管或气管切开和呼吸器辅助呼吸。
病情观察
1、密切观察病情，注意呼吸频率、节律与深度的改变。
2、观察有无呼吸困难加重、发绀、咳嗽无力、腹痛、瞳孔变化、出汗、唾液或喉头分泌物增多等现象。
3、避免感染、外伤、疲劳和过度紧张等诱发肌无力危象的因素。
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