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學生心理档案
1、基本状况
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
學习状况
健康状况
家庭住址
寄住住址
愛好与专長
2、家庭状况
称谓
姓名
年
龄
學
历
职
业
愛好与专長
個性
特點
你對他(她)的愛慕程度
愛慕
较
愛慕
無
所谓
不
愛慕
父
母
继父母（或）养父母状况
3、學习經历
起止時间
在何校學习
担任职务
對當時所处集体的愛慕程度
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
4、成功与失败經历
成功經历
序号
時间
事件
1
2
3
4
5
6
失败經历
1
2
3
4
5
6
4、自我评价
很好
很好
一般
较差
很差
人际关系
學习成绩
學习态度
學习习惯
思想品德
行為习惯
身体状况
自控能力
5、困惑与烦恼
心理征询记录
年月曰自時分始，時分結束
學生姓名
班级
性别
年龄
征询次数
第次
备注
征询缘由：
學生自述：
初步分析：
疏导方案：
征询效果：
预约下次征询時间：
年月曰自時分
征询感悟：
征询员：
与家長沟通记录
年月曰自時分始，時分結束
家長姓名
性别
學历
职业
學生姓名
班级
性别
年龄
备注
家長自述：
初步分析：
处理方案：
与教師沟通记录
年月曰自時分始，時分結束
教師姓名
性别
學历
职业
备注
沟通事由：
初步分析：
处理方案：
沟通效果：
预约下次沟通時间：
年月曰自時分
沟通感悟：
征询员：
高危學生状况记录
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
學习状况
健康状况
家庭住址
寄住住址
重要体現：
初步分析：
转介状况：
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