严重多发伤合并脓毒性休克患者护理 (1)课件.pptxVIP

Powerpointdesign20XX主讲人：XXX时间：202X.X严重多发伤合并脓毒性休克患者护理

病例介绍护理评估0102健康教育护理效果评价0405目录CONTENT护理措施03

病例介绍PART01

患者男性，35岁，因车祸致多发伤入院，伤后意识模糊，血压持续下降，经检查诊断为严重多发伤合并脓毒性休克。入院时生命体征不稳定，体温38.9℃，心率120次/分，呼吸30次/分，血压80/50mmHg，氧饱和度88%。基本资料患者基本信息

患者驾驶摩托车与货车相撞，摩托车严重变形，患者被甩出数米远，现场有大量出血，初步判断为严重创伤。

现场急救人员迅速到达，发现患者意识不清，呼吸急促，四肢冰冷，立即给予止血、包扎、建立静脉通路等急救措施。事故现场情况院前急救团队对患者进行快速评估，给予高流量吸氧，使用止血带控制出血，建立两条静脉通路，快速输注晶体液和血液制品。

在转运过程中，持续监测生命体征，保持呼吸道通畅，及时处理呕吐物，防止窒息，同时与医院急诊科保持联系，做好接收准备。院前急救处理0102受伤经过

头部可见多处头皮血肿，面部多处擦伤，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。颈部无抵抗，气管居中。胸部挤压征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛明显，移动性浊音阳性。四肢多处骨折，创口出血，活动受限。

皮肤苍白，四肢末梢湿冷，毛细血管再充盈时间延长，提示休克状态。辅助检查血常规：白细胞计数18.5×10?/L，血红蛋白70g/L，血小板计数50×10?/L。生化检查：血清钾5.8mmol/L，血清钠130mmol/L，血糖12.5mmol/L，乳酸8.9mmol/L。

影像学检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血；胸部CT示双肺挫伤，右侧血气胸，右侧肋骨多发骨折；腹部CT示肝脾破裂，腹腔积液；四肢X线检查示双下肢多发骨折。体格检查入院评估

护理评估PART02

患者入院时GCS评分为7分，表明意识障碍严重，处于昏迷状态。评分依据为睁眼反应1分，仅对疼痛刺激有睁眼反应；言语反应1分，无任何言语反应；运动反应5分，对疼痛刺激有肢体屈曲反应。

GCS评分是评估颅脑损伤患者意识障碍程度的重要工具，该患者低评分提示可能存在严重的脑损伤，需密切观察意识变化，警惕颅内压增高等并发症的发生。格拉斯哥昏迷评分（GCS）定时观察患者的意识状态，包括对呼唤、疼痛刺激的反应，以及是否出现烦躁不安、谵妄等精神症状。记录意识变化的时间、程度和伴随症状。

意识水平的变化可反映病情的进展，如患者意识由昏迷转为清醒，可能提示病情好转；若意识进一步加重，可能预示着病情恶化，需及时通知医生采取相应措施。意识水平观察意识状态评估

密切观察心率变化，每15分钟测量一次。患者心率120次/分，随着病情变化，心率波动在100-130次/分之间。心率增快可能是机体对休克的代偿反应，但过快的心率会增加心肌耗氧量，需注意心律失常的发生。

心率与血压的动态变化关系密切，当心率与血压不成比例地增快或减慢时，可能提示存在其他问题，如心肌损伤、酸碱平衡紊乱等，需结合其他检查结果综合判断。心率监测02每15分钟观察呼吸频率、节律和深度。患者呼吸30次/分，呼吸急促且不规则，给予机械通气辅助呼吸后，呼吸频率逐渐降至20-25次/分，氧饱和度维持在95%以上。

呼吸功能的维持对于氧合和二氧化碳排出至关重要，呼吸衰竭可加重休克程度，需根据血气分析结果及时调整呼吸机参数，确保呼吸功能稳定。呼吸监测03持续监测血压，每15-30分钟记录一次，观察血压的变化趋势。该患者入院时血压80/50mmHg，经积极补液、血管活性药物治疗后，血压逐渐回升至90/60mmHg左右，但仍不稳定。

血压是反映休克程度的重要指标，持续低血压提示组织灌注不足，需及时调整补液速度和血管活性药物剂量，维持有效循环血量，保证重要脏器的血液供应。血压监测01每4小时测量体温一次，患者体温38.9℃，存在感染风险。体温升高可能与创伤后的炎症反应、感染等因素有关，需密切观察体温变化，及时采取降温措施，同时积极寻找感染源并进行针对性治疗。

体温过高会增加机体代谢率，加重组织器官的负担，特别是在休克状态下，高热可使休克进一步加重，需加强体温管理，维持体温在正常范围。体温监测04生命体征监测

皮肤颜色与温度观察患者皮肤颜色，四肢末端皮肤苍白、湿冷，毛细血管再充盈时间延长，提示末梢循环不良。随着病情好转，皮肤颜色逐渐转为红润，温度回升。

皮肤颜色和温度的变化可反映外周血管的灌注情况，是评估休克程度的直观指标之一，需及时发现皮肤颜色和温度的异常变化，及时调整治疗方案。皮肤完整性检查全身皮肤，发现多处擦伤、挫伤，创口有渗血、渗液。保持创口清洁干燥，及时更换敷料，预防感染。对于大面积擦伤，使用减压敷料，避免创口长期受压，促进创