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腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2023版）

摘要：腹腔镜技术目前已是结直肠癌根治手术治疗的重要手段。近年，随着我国腹腔镜结直肠癌根治手术的进一步发展与普及，手术技术及理念已发生较大变化和更新，全世界范围内不断有高质量临床研究开展和循证医学证据发布。腹腔镜结直肠癌根治手术在手术指征、腔镜显示系统、手术入路、全腔镜手术及腹腔镜下关键解剖标志和操作要点等方面均有较多进展。基于《腹腔镜结直肠癌手术操作指南（2018版）》，结合近年研究热点及高等级循证医学成果，以临床证据为基础，临床问题为导向，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国医师协会外科医师分会结直肠外科专家工作组、中国抗癌协会腔镜与机器人外科分会、中国医学装备协会腔镜与微创技术分会组织国内相关领域专家再次修订更新形成《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2023版）》。

关键词：结直肠肿瘤；根治手术；腹腔镜检查；指南

腹腔镜技术较早应用于结直肠手术领域，目前已是结直肠癌根治手术治疗的重要手段。为普及和规范我国腹腔镜结直肠癌手术临床实践，《腹腔镜结直肠癌手术操作指南》初版于2006年首次发表，期间于2018年更新修订，至今已历17年。近年，随着我国腹腔镜结直肠癌根治手术的进一步发展与普及，手术技术及理念在《腹腔镜结直肠癌手术操作指南（2018版）》的基础上已发生较大变化和更新，全世界范围内不断有高质量临床研究开展和循证医学证据发布。基于此，为顺应学科发展与临床实践需求，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国医师协会外科医师分会结直肠外科专家工作组、中国抗癌协会腔镜与机器人外科分会、中国医学装备协会腔镜与微创技术分会组织国内专家，在腹腔镜结直肠癌手术的重点关注领域，基于循证医学证据，扣紧关键临床问题，再次更新修订《腹腔镜结直肠癌手术操作指南（2018版）》，形成《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2023版）》。

一、证据级别和推荐级别

本指南所纳入相关证据根据牛津循证医学中心（Oxfordcentreforevidencebasedmedicine，OCEBM）分级系统进行分级，推荐级别分为A、B、C、D级。（一）证据级别证据级别由高至低依次为：1A级：RCT的系统评价（各项研究具有同质性）；1B级：高质量RCT。2A级：2B级研究的系统评价（各项研究具有同质性）；2B级：前瞻性对照研究（或质量略低的RCT）；2C级：结果性研究（大样本分析，群体数据等）。3级：回顾性对照研究，病例对照研究。4级：病例研究（即无对照组的研究）。5级：专家意见，动物或实验室研究。（二）推荐级别推荐级别由高至低依次为：A级：基于1级证据，强烈推荐（“标准”“必须执行”）。B级：基于2级或3级证据，或基于1级证据推论，推荐（“推荐”“应该执行”）。C级：基于4级证据，或基于2级、3级证据推论，建议（“选择”“可以执行”）。D级：基于5级证据，或基于缺乏一致性、不确定级别的证据，不作推荐，仅叙述。

二、手术适应证及禁忌证

（一）手术适应证1.初始可切除的结直肠癌。对于术前评估为非转移性、局部可切除的结直肠癌，已有较多高等级循证医学证据证实腹腔镜结直肠手术的安全性及有效性［13］，并已在中国临床肿瘤学会（ChineseSocietyofClinicalOncology，CSCO）指南、美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南、日本大肠癌诊疗规约中得到推荐［4］。对于分期为cT4b期的非转移性结肠癌，根据肿瘤侵犯部位和程度可选择脏器联合切除或侵犯部位局部切除。出于对R0切除的要求，目前对于cT4b期结肠癌患者应用腹腔镜实施手术的安全性及疗效尚存争议，且相关循证医学证据多为回顾性研究。部分研究结果显示：腹腔镜组可以达到开腹手术组相似的疗效。Zhang等［5］对比cT4b期结肠癌接受腹腔镜多脏器联合切除患者与开腹手术患者，结果发现腹腔镜组与开腹组R0切除率比较，差异无统计学意义。Miyo等［6］的回顾性研究结果显示：腹腔镜组在减少创伤的同时可达到与开腹组类似的肿瘤学疗效。但亦有相关研究结果显示腹腔镜存在一定局限。Duraes等［7］的回顾性对照研究结果显示：腹腔镜组的肿瘤学疗效与开腹组类似，但腹腔镜组的中转开腹率较高，因此，开腹组具有更加便捷的优势。而Eom等［8］研究发现：实施腹腔镜手术是cT4b期结肠癌无病生存时间（diseasefreesurvival，DFS）较差的危险因素之一。

推荐意见1：腹腔镜可应用于非转移性初始可切除结直肠癌。（证据级别：1A级；推荐等级：A级）

2.新辅助/转化治疗后的结直肠癌。对于新辅助治疗后的直肠癌，腹腔