健康保险资料课件.ppt

健康保险产品

及费用型实务介绍;健康保险主要险种一览表(1)

按个人承保的主险;健康保险主要险种一览表(2)

按个人承保的主险;健康保险主要险种一览表(3)

按个人承保的主险;健康保险主要险种一览表(4)

按个人承保的主险;健康保险主要险种一览表(5)

按个人承保的主险;健康保险主要险种一览表(6)

按个人承保的附加险;健康保险主要险种一览表(7)

按个人承保的附加险;健康保险主要险种一览表(8)

按个人承保的附加险;健康保险主要险种一览表(9)

按团体承保的主险;健康保险主要险种一览表(10)

按团体承保的主险;健康保险主要险种一览表(11)

按团体承保的主险;健康保险主要险种一览表(12)

按团体承保的附加险;健康保险主要险种一览表(13)

意外险与意外医疗险（主险）;健康保险主要险种一览表(14)

意外险与意外医疗险（主险）;健康保险主要险种一览表(15)

意外险与意外医疗险（主险）;团体健康保险（费用报销型）

实务管理办法;一新保要约售前管理

1投保人的信息收集与审核

2报价

3特别约定的商定

4保险计划书的制定

二续保要约售前管理

1保单资料收集

2年度报告

3续保处理

;一投保人的信息收集与审核;二报价;二报价;三特别约定的商定;四保险计划书的制定;一保单资料收集;承保;一核保资料

二一般核保规定

团体投保资格

被保险人的资格

团体中被保险人保额的确定方式

连带被保险人的审核

团体生存调查报告

体检

其他风险因素提示

二核保决定

标准体承保

条件承保

延期承保或拒保;一合同保全内容及一般流程说明

二续期收费

三合同内容变更

四保险合同的解除

五保险合同的补、换发

六保全收付费处理

;一理赔处理模式

二逐单立案处理法理赔实务

三批次集中处理理赔作业规定

四预付赔款

;逐单立案处理

1适用条件

高额医疗费用案件，包括超出理赔权限的情形

被保险人住院费用案件

门诊医疗需要调查或其他需要逐单立案处理的医疗险案件

2流程简介

批次集中处理

1适用条件：在一定时间范围，对同一个投保单位的多个被保险人或连带被保险人发生的门诊医疗费用，做定期集中索赔的案件。

2流程简介

简易赔案处理

对索赔额较小、不需要调查的逐单立案处理的案件，可采用单个岗位连续作业的简易处理办法理赔。

;总则

提供索赔资料

受理与立案

初审

调查

理算

复核

结案归档

;1统一代办，定期受理

2理赔申请书逐单处理，统一复核审批结案

3投保时为客户建立服务档案

收取索赔单证日期

医疗保险金领取方式

单位联系人员姓名和电话

理赔时需特别注意事项

4理赔受理前通过投保单位通知每一被保险人

5单个被保险人索赔额较大、或需要调查、或超过理赔部门权限的理赔申请书，可另行立案，分批结案

;1每一被保险人填写《理赔申请书》，连同本次索赔的医药费收据原件、相关的医疗资料装订在一起。

2理赔申请书一般应包括：

理赔申请书（每一被保险人填写）

医疗资料原件或复印件：门诊病历、检验结果报告、出院证明、转院证明、住院费用明细结账清单、医疗诊断证明等

医疗费收据原件

3投保单位联系人收集被保险人装订好的索赔申请资料，填写《理赔申请汇总单》后交送保险公司。;1受理人员接收清点签收《理赔申请书》。

2退回填写不全的《理赔申请书》和不齐全的索赔申请资料，通知申请人或被保险人重新填写或补齐材料。

3材料齐全的资料进行立案登记。打印《报案登记表》。每个投保人的每批次集中索赔，均作为一个赔案进行立案。

4应单独立案的理赔申请书按逐单立案处理法进行立案、审核及后续作业步骤。

5案卷移交初审人员。

;1案卷移入登记

2审核保险合同有效性

3审核出险事故性质

4审核出险事故证明材料

5理赔调查确定及案卷移交

;1对同一赔案中的每份申请，均按逐单立案处理法分别审核。

2对需调查或超权限需延迟（不能与本批次同时）结案的索赔单，可从原赔案中拆分出来另行分设立案子编号理赔，但须登记在该批次案件的移交记录上。

3工作结果

案件调查通知书、理赔调查报告

《理赔案件审批表》

已清分需归档、需退回的索赔资料

;1工作步骤

（1）同一个投保人的所有理赔申请书录入完毕以后，打印该批赔案的《理赔汇总清单》（一式三联，业务联、财务联和客户联）。

（2）案卷移交

2工作结果

《理赔汇总清单》

分装好的案件资料

3注意事项

累计赔付额是否超过保额限制

各项给付费用是否超过合同约定的给付限额

在《理赔计算书》中明确表达拒赔原因、金额等信息;1复核内