《神经外科麻醉学》课件.pptVIP

*************************************液体管理液体选择等渗晶体液如乳酸林格液和平衡盐溶液是首选1液体量控制维持正常血容量，避免过量2血管通透性变化脑损伤可增加血脑屏障通透性3渗透压管理维持正常或轻度高渗状态4特殊情况处理针对脑水肿、DI、SIADH等调整5神经外科患者的液体管理需平衡多种目标：维持循环容量和组织灌注、避免脑水肿加重、保持电解质平衡和适当的渗透压。等渗晶体液是基础液体选择，而葡萄糖溶液通常避免使用，除非患者有低血糖风险。胶体液在特定情况如低血容量休克时可考虑使用。液体管理策略应遵循欧容性原则，即维持正常血容量，避免过量补液导致脑水肿。对于颅内压增高或脑水肿患者，可考虑轻度限制液体，维持稍负平衡状态。监测参数应包括血压、心率、尿量、血清电解质和渗透压。需警惕尿崩症和抗利尿激素分泌不当综合征等特殊情况，及时调整液体策略。血糖管理血糖水平(mmol/L)脑损伤风险指数血糖水平对神经系统功能有重要影响。高血糖加重脑缺血损伤，增加炎症反应和氧化应激；低血糖直接导致神经元能量缺乏和功能障碍。神经外科围术期常见血糖升高，可由应激反应、糖皮质激素使用、高渗液体输注等因素导致。目前推荐的血糖控制目标为7.8-10mmol/L(140-180mg/dL)，避免严格血糖控制引起的低血糖风险。糖尿病患者的血糖应控制在术前水平或略高。监测方式应根据手术复杂性和患者情况选择，长时间大型手术宜每小时监测血糖。血糖管理策略应包括预防性措施(避免糖液输注)和治疗性措施(胰岛素治疗方案)。治疗应个体化，考虑患者基础状况、手术类型和血糖波动趋势。电解质管理电解质正常范围异常表现管理策略钠离子135-145mmol/L低钠：水中毒，癫痫

高钠：脱水，高渗状态尿崩症：补充ADH

SIADH：限制液体钾离子3.5-5.0mmol/L低钾：心律失常

高钾：心脏抑制补钾：静脉或口服

监测肾功能钙离子2.2-2.7mmol/L低钙：抽搐，QT延长

高钙：心律失常颅底手术特别注意

监测甲状旁腺功能镁离子0.7-1.1mmol/L低镁：神经兴奋性增加

高镁：神经肌肉阻滞利尿剂使用后监测

与钙代谢相互影响神经外科患者的电解质紊乱在围术期较为常见，可由疾病本身、手术操作和药物治疗引起。最常见的紊乱是低钠血症和高钠血症，可由尿崩症、抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)或高渗利尿剂使用引起。垂体区手术特别容易出现尿崩症，表现为大量稀尿、高钠和血浆高渗。电解质紊乱会影响神经功能和血流动力学稳定性。监测策略应包括定期电解质检查，特别是长时间手术、使用利尿剂或有垂体功能影响的患者。治疗原则是针对病因治疗，同时纠正电解质异常。纠正速度需谨慎，特别是低钠血症的纠正应避免过快，防止脑桥脱髓鞘综合征。体温管理术中低温神经外科手术中低体温发生率高，由于长时间手术暴露，低室温和大量液体输注等。低体温可能具有脑保护作用，降低脑代谢率和氧需求，但也有不良影响，包括凝血功能障碍、免疫功能抑制、伤口愈合延迟和心律失常。围术期轻度低温(34-36°C)可在脑缺血风险高的手术中考虑。术中高温术中高体温可由感染、输血反应或特殊手术如下丘脑区操作引起。高体温增加脑代谢率和脑血流量，加重脑水肿和颅内压，应积极处理。每升高1°C体温，脑代谢率约增加10%。治疗包括物理降温(冰袋、降温毯)和药物降温(对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药)。体温监测与管理术中应连续监测核心体温，可选择食道、膀胱、鼓膜或直肠温度。皮肤温度不能准确反映核心温度。预防低温措施包括室温控制(22-24°C)、加温毯、液体加温器和热湿交换器使用。特殊情况如治疗性低温需专门降温设备和严密监测，过程中防止寒战极为重要。颅内压增高的处理1一线措施头位抬高30°、维持颈部中立位、避免颈静脉压迫、控制疼痛与躁动、维持氧合与适当PaCO?2二线措施CSF引流、高渗溶液(甘露醇、高渗盐水)、短效镇静药物、中度过度通气(PaCO?30-35mmHg)3三线措施亚低温治疗(33-36°C)、深度镇静与肌松、治疗性昏迷(巴比妥类药物)、去骨瓣减压术颅内压增高是神经外科手术中的常见紧急情况，可由脑水肿、脑出血、脑积水或肿瘤效应导致。正常颅内压为7-15mmHg，持续20mmHg定义为颅内高压。严重颅内高压可导致脑灌注不足、脑疝形成和脑死亡。处理遵循阶梯治疗原则，从基本措施开始，如不能有效控制则升级治疗。高渗溶液中，甘露醇剂量为0.25-1g/kg，3%高渗盐水剂量为3-5ml/kg。镇静药物选择应考虑其对颅内压的影响，丙泊酚和巴比妥类