《神经外科麻醉探讨》课件.pptVIP

*************************************术中脑膨出的处理手术调整暂停手术操作，扩大骨窗药物治疗渗透性利尿、降颅压药物呼吸管理短时过度通气、氧合优化4血流动力学调整维持脑灌注、避免低血压体温调控轻度低温减轻脑水肿术中脑膨出是神经外科手术中的严重并发症，可能导致手术难以进行甚至颅内压急剧升高。原因多样，包括颅内压增高、静脉回流受阻、麻醉过浅、碳酸过多或脑水肿加重等。麻醉医师应快速鉴别原因并采取相应措施。除了上述阶梯措施外，还应检查呼吸道通畅性，调整头位确保颈静脉无受压，考虑更换手术体位，必要时建立脑室引流系统。在颅内压不能有效控制时，可能需要考虑终止手术并进行去骨瓣减压。脊髓手术麻醉特点体位相关问题常用体位：俯卧位：最常用，需防止腹部受压膝胸卧位：颈椎前路，注意气道管理侧卧位：腰椎侧方入路体位相关并发症：眼部损伤：角膜擦伤，视网膜缺血神经损伤：臂丛神经，尺神经等压力性损伤：面部，胸部，髂前嵴神经功能监测监测类型：运动诱发电位(MEP)体感诱发电位(SSEP)脊髓直接刺激(D波)肌电图(EMG)麻醉调整：全静脉麻醉优于吸入麻醉避免或减少肌松药使用避免血压波动和低体温MEP监测期间需防止患者咬舌功能性神经外科麻醉帕金森病手术麻醉通常需要患者清醒配合以评估症状改善1癫痫手术麻醉需维持脑电图活动以定位癫痫灶疼痛治疗手术常需患者反馈以确认治疗效果立体定向活检可选全麻或局麻，视患者耐受情况功能性神经外科手术的麻醉管理具有独特挑战性，常需采用睡-醒-睡或清醒-镇静技术。对于帕金森病深部脑刺激术，患者术中需清醒以测试刺激效果，评估颤抖、僵直和运动缓慢的改善程度。常用右美托咪定和瑞芬太尼维持镇静状态，同时允许患者快速清醒参与测试。癫痫手术如颞叶切除时，同样需要精确定位功能区域。麻醉医师需了解术中脑电图监测需求，避免影响脑电活动的麻醉药物。在语言功能区手术中，应用清醒开颅技术，允许患者进行语言测试，防止功能区损伤。小儿神经外科麻醉生理特点颅内顺应性高：脑水肿和颅内出血耐受性好血容量小：出血量相对成人更显著体表面积大：热量丢失快，低体温风险高气道解剖差异：喉头位置偏高，声门偏前，舌相对较大麻醉要点预防性给氧：婴幼儿氧储备低，快速发生低氧严密液体管理：计算维持量、丢失量和第三间隙丢失温度管理：术中加温措施，监测核心体温精确剂量计算：按体重计算药物剂量，避免误差特殊考虑术中出血评估：少量出血对婴幼儿影响大糖代谢管理：婴幼儿脑组织对葡萄糖依赖性强术后镇痛：需根据年龄特点选择给药途径和药物家长陪伴：考虑家长陪伴诱导以减轻心理应激老年神经外科麻醉生理变化脑萎缩：颅内空间增加，硬膜下间隙增大脑血管弹性降低：自动调节功能减弱血脑屏障功能减退：药物进入脑组织增加神经元数量减少：对缺氧缺血更敏感药物调整降低麻醉药用量：40-60%的成人剂量慢速滴定给药：避免血流动力学波动优先选择短效药物：丙泊酚，瑞芬太尼注意药物相互作用：老年患者多重用药常见麻醉管理心肺功能储备评估：术前详细功能测试控制血压平稳：避免低血压导致器官灌注不足保护重要器官：肾脏，心脏，脑预防谵妄：避免苯二氮卓类，优先使用右美托咪定妊娠期神经外科麻醉生理变化心血管系统：血容量增加30-50%心输出量增加30-50%仰卧位低血压综合征风险呼吸系统：氧耗量增加20%功能残气量减少20%生理性高通气，PaCO?降低胃肠系统：胃排空延迟，返流风险增加下食管括约肌张力降低胎儿保护药物选择考虑：避免潜在致畸药物丙泊酚和瑞芬太尼相对安全挥发性麻醉药可安全使用，避免高浓度抗生素选择考虑胎盘通透性术中监护：妊娠20周后持续胎心监测左侧卧位或子宫左移减压避免低氧、低血压和酸中毒维持正常母体体温宫缩监测：监测早产征兆必要时使用宫缩抑制药神经外科急诊麻醉创伤性脑损伤快速评估：GCS评分，瞳孔反应，肢体活动气道保护：GCS≤8分考虑气管插管循环管理：维持CPP≥60mmHg避免继发性损伤：预防低氧血症和低血压蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤破裂常见，多为突发剧烈头痛术前控制血压：收缩压控制在120-150mmHg尼莫地平预防脑血管痉挛手术或介入栓塞治疗，麻醉管理针对性调整急性脑疝紧急有序处理：先气道，再高渗利尿超快速气管插管，避免使用琥珀胆碱高剂量甘露醇或高渗盐水考虑外科减压：脑室引流或开颅减压开放性颅脑损伤预防感染：早期足量抗生素破伤风预防：免疫球蛋白和疫苗防止脑组织暴露：湿润生理盐水覆盖