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医防融合慢病管理模式经验

一、背景

医防融合的思想体现在卫生健康理论体系多个框架中，比较有代表性的是世界卫生组织提出的以人为本的整合型卫生服务框架、彩虹模型和北京大学的整合型卫生体系框架[1]。

2016年，通州区启动了北京市慢病示范区建设工作，梨园社区卫生服务中心（以下简称“中心”）紧跟政策导向，联合梨园镇政府，在辖区内同步重点推进慢病防治相关工作。2022年通州区政府印发了《通州区推进基层公共卫生体系建设工作意见》（通政办发﹝2022﹞5号），率先在全区范围内建立区、街道（乡镇）以及社区（村）三级公共卫生委员会协同工作模式，确定了卫生健康部门指导，街道（乡镇）、社区（村）逐级落实、三级联动、协同配合、全面覆盖的运行机制。我镇借助政策优势，同时借鉴世界卫生组织提出的创新型慢病照护框架（ICCC）模式（图1），从宏观、中观、微观三个方面考虑如何通过宏观政策的支持，落实好国家慢性病防治的各项工作，从中观和微观的角度如何实施慢病管理策略使患者获益更多[2]。基于此，梨园社区卫生服务中心逐渐形成了具有自己辖区特色的“政医协同、社区动员、医防融合、互相协作”慢性病防控体系，由政府、社会、个人三者协同，聚焦重点人群和责任主体，健全健康促进体系，引导群众建立正确健康观，形成有利于健康的社会环境，社区居民健康素养水平显著提升。

图1创新型慢病照护框架（ICCC）模式

二、创新型慢病照护框架（IC