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检查者：
日期
责护
床号
姓名
评估
防范跌倒、坠床措施落实
执行率
（1=执行；
2=未执行；
3=未涉及）
1.入院4h内进行风险评估
2.高危患者每周再评估（未达1周算未涉及）
3.高危患者白板提示（白板提示不符算未完成）
4.高危患者床头有警示标识
5.患者/家属知晓自己是高危患者
6.患者/家属知晓地面潮湿的处理措施
7.患者/家属知晓穿鞋注意事项
8.患者/家属知晓起床三部曲
9.患者/家属知晓头晕的处理方法
10.无家属陪护时，患者知晓起床呼叫护士帮助
11.视情况拉起床栏
评估率
措施落实率
跌倒坠床完成率
月执行率
20XX年第月科跌倒、坠床专项督导检查表
注：月跌倒坠床执行率（10个患者1-11项目完成数/110）、月跌倒坠床风险评估率（10个患者1-2项目完成数/20）、月跌倒坠床防范措施落实率（10个患者3-10项目完成数/90）
本月存在问题：
原因分析：
改进措施：
日期：姓名：
效果评价：
日期：姓名：
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