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检查者：
日期
责护
床号
姓名
评估
防范管路滑脱措施落实
执行率
（1=执行；
2=未执行；
3=未涉及）
1.置管与拔管时进行风险评估
2.根据风险级别进行再评估
3.高风险患者白板提示
4.有管路患者床头有警示标识
5.患者/家属知晓滑脱危害
6.患者/家属知晓防范滑脱的措施
7.患者/家属知晓滑脱后处理
8.管道固定规范
9.躁动患者有效约束或专人看护
10.各班床头交接管道的位置、刻度及通畅情况
评估率
措施落实率
管路滑脱预防执行率
月执行率
20XX年月科管路滑脱专项督导检查表
注：月管路滑脱预防执行率（10个患者1-10项目完成数/100）、月管路滑脱风险评估率（10个患者1-2项目完成数/20）、管路滑脱防范措施落实率（10个患者3-10项目完成数/80）。
本月存在问题：
原因分析：
改进措施：
日期：姓名：
效果评价：
日期：姓名：
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