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床号姓名项目日期
床号
姓名
项目
日期
操作项目
患者身份标识
查对方法
身份识别查对制度落实率
1.床头卡信息是否准确
2.患者是否均佩戴腕带
3.腕带标识内容是否齐全
4.佩戴腕带时是否邀请患者／家属共同核对
5.是否再次核对医嘱
6.是否反问式核对患者身份
7.是否核对患者腕带
8.操作前是否查对
9.操作中是否查对
10.操作后是否查对
11.患者有疑问时，是否先查对后执行
12.是否使用床号姓名两种识别方法
13.特殊治疗是否主动邀请患者／家属共同核对治疗护理执行单、输液瓶签、试管标签等信息
月执行率统计
20XX年月份科身份识别查对制度专项督导检查表
检查者：
督导方法：操作项目包括给药、输血、标本采集、诊疗活动等。执行用“1”表示，未执行用“2”表示，未涉及用“3”表示。
分值统计：统计13个环节护士执行情况，执行率100%合格。
结果统计：反问式核对执行率=10名患者反问式核对执行次数/10；腕带核对执行率=10名患者腕带核对执行次数/10；
操作前查对执行率=10名患者操作前查对执行次数/10；操作中查对执行率=10名患者操作中查对执行次数/10；
操作后查对执行率=10名患者操作后查对执行次数/10；身份识别查对制度执行合格率=10名患者1-13项执行项目总数/130。
本月存在问题：
原因分析：
改进措施：
日期：姓名：
效果评价：
日期：姓名：
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