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20XX年月份科护理文书质量核查表（第五版）
核查者：
检查日期
床号姓名
1.病历顺序符合要求
2.护士签名清晰可辨
体温单
3.楣栏填写完整、准确、清晰
4.住院天数填写正确
5.40-42℃之间记录正确
6.T、P、R绘制时间正确（无提前绘制现象）
7.T、P、R绘制频次正确，无遗漏
8.入院有预警评分，之后按需记录
9.入院有疼痛评分，用“P”表示，用蓝笔绘于体温单上，相邻两次用蓝线相连，之后按需记录
10.重度疼痛处理后复评疼痛分值用红“O”表示，画在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连
11.每天至少记录一次大便
12.大便失禁或人造肛门用“﹡”表示，灌肠用“E”表示，灌肠后排便一次用“1/E”表示
13.导尿以“C”表示，保留导尿需记尿量以“/C”记录
14.入院首次血压、每天1-2次血压记录相应栏内，换单必须有血压记录
15.入院及换单至少有一次体重记录，危重或不能下地活动者应以“卧床”表示
16.出入量、药物过敏按需记录
17.版面清洁，无涂改、刀刮、胶贴现象
医嘱单
18.开出医嘱后，护士必须有相对应的执行时间并签全名
19.版面清洁，字迹清楚，无涂改、刀刮、胶贴现象
入院评估单
20.楣栏填写齐全、正确、规范
21.记录必须客观、真实、及时、准确，24小时内完成
22.护理计划应针对病人的病情、心理、社会、家庭、文化等因素，具有个性化特征
23.版面清洁，无涂改、刀刮、胶贴现象
危重(一
般)护理记录单
24.危重护理记录必须及时、客观，具体到分钟
25.患者病情变化有措施记录及效果评价
26.出入量记录准确，计算汇总无误
27.文字工整、无涂改、刀刮、胶贴现象
交接单
28.填写完整、正确、规范
29.文字工整、无涂改、刀刮、胶贴现象
交班本
30.日班用蓝黑笔，夜班用红钢笔书写
31.楣栏填写齐全，版面整洁，无涂改
32.交班顺序正确，表述清楚，重点突出
执行率（1=执行2=未执行3=未涉及）
月执行率=4份病历执行项目数/128
注：以一级护理、危重、手术患者为主。
二〇XX年一月四日修订
本月存在问题：
原因分析：
改进措施：
日期：姓名：
效果评价：
日期：姓名：
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