医院病例讨论模板.pptx

科室：XX汇报人：MI111HI

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患者基本信息

性别：女

工作：职员

医保：职工医保

家庭：社会支持系统良好

主诉：因“停经38＋6周，阴道血性分泌物1+小时”于2014年5月6日14：30入院。

入院诊断：1.妊娠38＋6周孕2产0LO先兆临产；2.妊娠合并甲状腺功能减退。

出院诊断：1.妊娠39周孕2产1LOA顺产2.产后出血3.胎盘粘连4.妊娠合并甲状腺功能减退。

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患者基本信息

既往病史

孕半年前检查发现并诊断甲状腺功能减退，孕期一直口服优甲乐，余无特殊；2007年8月行人流一次；无食物、药物过敏史；个人史、月经史、家族史无特殊。

现病史

曾于孕14+2周出现阴道流血，约10ml，予以地屈孕酮保胎治疗；孕17+5周阴道有少量血性分泌物。孕期规律产检：HBsAg（+）,孕中期胎盘下缘达到宫颈内口，孕36周彩超提示胎盘下缘距宫颈内口3.4cm。孕晚期无阴道流血、流液，无头昏眼花等症状，无皮肤瘙痒等。

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入院查体情况

专科检查：

胎心140次/分，宫高35cm，腹围104cm。骨盆测量25-28-20-8.5cm，宫口未开，宫颈评分0+2+0+2+1分，扪及不规律宫缩，胎膜未破，估计胎儿3400g。

一般体检：

T37℃，P88次/分，R20次/分，血压133/91mmHg;一般情况好，心肺无异常。

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住院期间主要诊疗过程

产妇于2014年5月7日2:18在会阴侧切下分娩一活女婴，重2980g，评分10-10-10分；胎儿娩出后20分钟累积出血200ml，胎盘与宫腔部分粘连，行人工剥离胎盘术，胎盘胎膜娩出不完整，在B超引导下钳夹清宫，子宫下段收缩差，立即建立静脉双通道，并通知医生，持续双合诊按摩子宫，遵医嘱予欣母沛、缩宫素促进子宫收缩，加快补液速度，急查血常规、凝血项等。

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住院期间主要诊疗过程

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实验室检查

项目

5月6日

5月7日

分娩后

5月7日

输血后

5月7

日复查

5月7

日复查

产后

第一天

产后第2天

产后

第3天

Hb（g/L）

119

98

76

67↓

71↓

63↓

60↓

73↓

红细胞(×1012)

3.9

3.2↓

2.5↓

2.2↓

2.4↓

2.1↓

2↓

2.4↓

血小板(×109)

97

128

103

101

107

67↓

62↓

73↓

中性粒细胞（%）

78

88

89

87.6

84

85

82

82.4

白细胞（×109）

6.8

15.4

20.5

18

16.9

10.9

9.6

8.6

白蛋白

30↓

心肌酶谱

↑

↑

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主要护理诊断

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产后大出血

01

有胎儿受伤的危险

主要与胎儿娩出后子宫下段收缩不良有关

与妊娠后期、分娩过程中胎儿可能发生宫内异常有关

03

生活自理能力缺陷

与分娩及产后大出血有关

04

贫血

与分娩及产后大出血有关

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主要护理诊断

有跌倒的风险

知识缺乏

焦虑

潜在并发症

与缺乏分娩、新生儿护理、产后康复等相关知识有关

与分娩过程中宫缩引起的疼痛及产后出血有关

感染下肢深静脉血栓

产妇贫血及长时间卧床有关

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主要护理措施

遵医嘱定时监测胎心、产兆，予吸氧；指导孕妇自数胎动。

满足孕产妇住院期间的基本生活需要。

执行产后大出血抢救预案，做好产妇的心理护理。

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主要讨论内容

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出血量的评估方法

容积法

面积法

休克指数法

称重法

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出血量的评估

产妇出血情况

注：机体充足的代偿功能使产妇出血量在1000mL内生命体征基本稳定,血红蛋白和红细胞压积无明显改变。结合产妇产后生命体征、血红蛋白、尿量等的变化情况您认为：

产时（ml）

第四产程

产后

产后15分钟

30分钟

1小时

2小时

500

50

300

50

10

0

合计：产后24小时累积失血910ml

该产妇出血量评估是否准确？

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大出血病人液体复苏

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大出血病人的补液原则

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大出血病人的补液原则

晶体液扩容方案：

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危重病人交接班流程

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