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6月科室质控会议记录模板

会议概况

会议时间：[具体6月日期]

会议地点：[科室会议室具体地点]

参会人员：科室主任、护士长、各医疗小组组长、护士代表等

一、护理质量分析

（一）基础护理质量

1.皮肤护理情况

本月共发生2例压疮事件。患者A，因长期卧床且家属护理配合度差，入院时皮肤情况尚可，但在住院第7天骶尾部出现Ⅰ期压疮。患者B，患有严重糖尿病，自身皮肤愈合能力差，足跟部出现压疮。经分析，护理人员在评估患者皮肤风险时虽有评估记录，但对高风险患者的皮肤护理措施落实不到位，如翻身间隔时间未严格执行，皮肤清洁和保湿工作不够细致。

整改措施：加强护理人员对压疮预防知识的培训，特别是针对高风险患者的护理要点。重新强调翻身制度，要求责任护士严格按照每2小时翻身一次执行，并做好记录。增加皮肤护理频次，每日至少进行2次皮肤清洁和保湿工作。

2.口腔护理情况

抽查了30份口腔护理记录，发现有5份记录不规范，其中2份未详细记录口腔黏膜情况，3份护理时间记录不准确。在实际检查中，发现有3例患者口腔有异味，其中1例存在口腔溃疡。这反映出护理人员对口腔护理的重视程度不够，操作流程不规范。

整改措施：组织护理人员学习口腔护理的规范流程和记录要求，强调准确记录口腔黏膜情况和护理时间的重要性。对存在口腔问题的患者，制定个性化的口腔护理方案，增加护理频次，并密切观察口腔黏膜变化。

（二）分级护理质量

1.特级护理

检查了5例特级护理患者，发现其中1例患者的护理措施未完全落实到位。该患者为重症监护患者，护理记录单上记录的生命体征监测时间与实际执行时间有偏差，且在护理过程中，对患者的管路护理不够细致，存在引流管扭曲的情况。

整改措施：加强对特级护理患者护理人员的监督和管理，要求责任护士严格按照护理计划执行各项护理措施，确保生命体征监测的准确性和及时性。定期检查管路护理情况，确保管路通畅，避免扭曲、受压等情况发生。

2.一级护理

抽查了10例一级护理患者，发现有2例患者的生活护理不到位。患者的床单位不够整洁，有污渍；个人卫生情况较差，头发未梳理。这说明护理人员在一级护理患者的生活护理方面存在疏忽。

整改措施：明确一级护理患者的生活护理标准，要求责任护士加强对患者生活护理的关注。每日至少整理一次床单位，保持整洁干净；协助患者做好个人卫生，如洗脸、梳头、修剪指甲等。

（三）护理文书质量

1.体温单

随机抽取了50份体温单，发现有15份存在书写不规范的问题。其中，体温绘制不准确的有8份，如体温曲线连接不流畅、相邻两次体温记录误差较大；血压记录缺失的有3份；页码标注错误的有4份。

整改措施：组织护理人员进行体温单书写规范的培训，强调体温绘制的准确性和规范性。制定体温单书写检查制度，责任护士书写完成后先进行自我检查，然后由护士长进行复查，确保体温单书写质量。

2.护理记录单

检查了40份护理记录单，发现有10份存在问题。其中，病情描述不详细的有6份，如只记录了患者的生命体征，未对患者的症状变化、心理状态等进行描述；护理措施记录不完整的有3份，对采取的护理措施未说明具体时间和效果；签名不规范的有1份。

整改措施：加强护理人员对护理记录单书写重要性的认识，组织专项培训，提高护理人员的病情观察能力和文字表达能力。要求护理人员详细、准确地记录患者的病情变化和护理措施，确保护理记录的完整性和连贯性。建立护理记录单审核制度，护士长定期对护理记录单进行审核，对存在问题的记录单及时反馈并督促整改。

二、医疗质量分析

（一）病历书写质量

1.甲级病历率

本月科室出院患者共[X]例，甲级病历率为[X]%，较上月有所下降。经检查，主要问题集中在病历的时效性和完整性方面。有5份病历未能在规定时间内完成，其中2份是首次病程记录未及时书写，3份是出院记录延迟完成。此外，还有3份病历存在内容缺失的问题，如手术记录中手术步骤描述不详细、辅助检查结果未及时记录等。

整改措施：加强对病历书写时效性的管理，明确各环节病历书写的时间节点，对未按时完成病历书写的医生进行提醒和督促。组织病历书写规范培训，强调病历内容完整性的重要性，特别是手术记录、辅助检查结果等关键内容的记录要求。建立病历书写质量考核制度，将病历书写质量与医生的绩效考核挂钩。

2.病历内涵质量

抽查了20份病历，发现有7份病历存在内涵质量问题。其中，诊断依据不充分的有3份，医生在诊断过程中对患者的症状、体征和辅助检查结果分析不够全面，导致诊断缺乏足够的依据；治疗方案合理性不足的有2份，治疗措施与诊断不符，或者治疗方案未根据患者的病情变化及时调整；病情评估不及时的有2份，对患者的病情发展和预后判断不准确，未能及时采取有效的干预措施。

整改措施：定期组织病例讨论，邀请资深医生分享病历书写和诊断治疗的经验，提高医生的临床思维能