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2025医院卫生院门诊日志登记制度

为进一步规范医院及卫生院门诊日志登记工作，确保门诊信息的全面、准确、及时收集与管理，为疾病预防控制、医疗质量评估、医疗纠纷处理等工作提供可靠依据，特制定本门诊日志登记制度。

一、适用范围

本制度适用于医院及下属各卫生院的所有门诊科室，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科、口腔科、眼科、皮肤科、中医科等。各门诊科室医生、护士及相关工作人员均需严格遵守本制度。

二、登记内容及要求

（一）基本信息

1.姓名：填写患者的真实姓名，与有效身份证件一致。对于无姓名的患者，如昏迷患者、无名氏等，可先填写“无名氏”，并在备注栏注明相关情况，待明确姓名后及时补充更正。

2.性别：按照患者的生理性别填写，如男、女。

3.年龄：填写患者的实足年龄。对于新生儿（出生至28天）填写出生天数；婴儿（29天至1岁）填写月龄；儿童（1岁至14岁）填写几岁几个月；成人填写实足年龄。年龄不得填写“成”“幼”等模糊表述。

4.职业：根据患者的实际职业进行填写，如工人、农民、学生、教师、公务员、医务人员、退休人员等。对于无业人员填写“无业”，学龄前儿童填写“学龄前儿童”。

5.详细住址：填写患者居住的详细地址，包括省、市、县（区）、乡（镇）、村（社区）、门牌号等。对于流动人口，还需填写暂住地址。地址应具体、准确，以便于疾病的追踪和管理。

6.联系电话：填写患者或其家属的有效联系电话，确保在需要时能够及时联系到患者。

（二）就诊信息

1.就诊日期：填写患者实际就诊的年、月、日，精确到日。对于急诊患者，还需填写就诊时间，精确到分钟。

2.就诊科室：填写患者就诊的具体科室名称，如内科、外科、妇产科等。

3.诊断情况

初步诊断：医生根据患者的症状、体征、病史及初步检查结果做出的诊断。诊断应规范、准确，使用标准的疾病诊断名称。对于一时难以明确诊断的患者，可填写“待查”，并注明可能的诊断方向，如“发热待查，上呼吸道感染？”

确诊诊断：在经过进一步检查、会诊等明确诊断后，填写最终的确诊诊断。确诊诊断应及时更新，并与病历记录一致。

4.主要症状及体征：详细记录患者就诊时的主要症状，如发热、咳嗽、腹痛、腹泻等，以及相应的体征，如体温、血压、心率、呼吸等。症状和体征应客观、准确，避免使用模糊或主观的描述。

5.治疗情况：记录医生为患者开具的治疗措施，包括药物治疗（药物名称、剂量、用法）、手术治疗、物理治疗等。对于药物治疗，应详细记录药物的通用名称、剂型、规格、剂量、用药途径及用药时间等信息。

（三）传染病相关信息

1.传染病报告情况：对于诊断为法定传染病的患者，应按照《中华人民共和国传染病防治法》及相关规定及时进行传染病报告。在门诊日志中应注明传染病报告卡的编号、报告时间及报告科室。

2.传染病分类及分型：准确填写传染病的分类（甲类、乙类、丙类）及分型，如病毒性肝炎可分为甲型、乙型、丙型等。

3.接触史：询问并记录患者是否有传染病患者接触史、疫源地暴露史等相关信息，对于判断传染病的传播途径和控制疫情具有重要意义。

三、登记流程

1.接诊：患者就诊时，挂号处工作人员应准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、详细住址、联系电话等，并将挂号信息传递至相应的门诊科室。

2.就诊：门诊医生在接诊患者时，应详细询问患者的病史、症状、体征等信息，进行全面的体格检查和必要的辅助检查。根据检查结果做出初步诊断，并在门诊日志上按照要求填写相关内容。

3.确诊与治疗：对于经过进一步检查或会诊明确诊断的患者，医生应及时更新门诊日志上的诊断信息，并记录相应的治疗措施。

4.传染病报告：如诊断为法定传染病，医生应立即填写传染病报告卡，按照规定的程序和时限进行报告。同时，在门诊日志上注明传染病报告情况。

5.审核与整理：每日下班前，门诊科室护士应对本科室当天的门诊日志进行审核，检查登记内容是否完整、准确，有无漏登、错登等情况。发现问题及时与医生沟通并进行更正。审核无误后，将门诊日志进行整理，妥善保存。

四、登记方式

1.纸质登记：各门诊科室应配备专门的门诊日志登记本，由医生按照要求手工填写。登记本应保持整洁、完好，不得随意涂改、撕毁。

2.电子登记：医院应建立完善的门诊信息管理系统，支持门诊日志的电子登记。医生在接诊患者时，通过计算机系统录入患者的相关信息，系统自动生成门诊日志记录。电子登记应与纸质登记同步进行，确保信息的一致性。

五、质量控制

1.科室自查：各门诊科室应建立门诊日志登记自查制度，定期对本科室的门诊日志登记情况进行检查。每周至少进行一次自查，检查内容包括登记内容的完整性、准确性、规范性等。发现问题及时整改，并做好记录。

2.医院检查：医院医务科、防保科等相关部门应定期