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影像引导原发性肝癌消融指南（2023版）

｜摘要｜

影像引导的原发性肝癌消融治疗具有疗效肯定、创伤小、操作简便、患者易耐受、住院时间短、恢复快、并发症少等优点，其中又以射频和微波经皮消融应用最为成熟，已被多个国内外指南认定为小肝癌的一线治疗方法。中国在消融治疗肝癌上积累了丰富经验，取得了体系化研究成果。该指南规范了肝癌消融治疗的穿刺路径、引导技术、适应证、术前准备、操作方法、术后处理及随访、并发症防治策略等内容，并就影像引导原发性肝癌消融方式进行技术对比及其在综合治理中的地位进行阐述。

一、概述

原发性肝癌是世界第6大常见肿瘤、第4位肿瘤相关死因[1-2]。大部分的原发性肝癌患者有肝炎病史，以乙型、丙型病毒性肝炎或酒精性肝病为主[3]。随着乙型肝炎疫苗及丙型肝炎抗病毒药物的推广应用，非酒精性脂肪性肝病以及代谢综合征和肥胖诱发的原发性肝癌比例呈上升趋势[4-5]。临床多种治疗方法已被应用于肝癌，包括开腹外科手术、腹腔镜镜下和达芬奇机器人辅助肝癌切除术、肝脏移植、经皮消融治疗、开腹或腔镜下消融治疗、经肝动脉栓塞化学治疗、放射治疗、化学治疗、靶向治疗、免疫治疗等[6-7]。自首次临床应用射频消融治疗肝癌以来，肝癌的消融治疗成为继腹腔镜手术后微创治疗的又一进展，如射频、冷冻、微波、激光消融、不可逆电穿孔等，均已在临床成功应用，具有疗效肯定、创伤小、操作简便、患者易耐受、住院时间短、恢复快、并发症少等优点，其中以影像引导射频和微波经皮消融应用最为成熟。消融治疗已被美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、欧洲巴塞罗那指南和我国国家卫生健康委员会《原发性肝癌诊疗指南》等国内外权威指南推荐为临床早期肝癌的根治性治疗策略。

中国在消融治疗肝癌上积累了丰富经验，取得了体系化研究成果。为进一步规范消融治疗，中华医学会超声医学分会、中国研究型医院学会肿瘤介入专业委员会等组织全国肝癌领域的多学科专家，成立指南制定委员会，按照参照对象、干预、对照、预后（participants，intervention，comparisons，outcomes，PICO）准则，设定实践指南的主题和应用范围，讨论并确定指南相关的临床问题，讨论推荐意见的相关内容及推荐强度，最终撰写指南初稿，并交外审组完成审阅。本指南涉及的消融技术主要包括射频、微波、冷冻、激光消融和不可逆电穿孔技术。证据评价等级与推荐意见分级，本指南采用了证据评价与推荐意见分级、制定和评价(gradingofrecommendations,assessment,developmentandevaluation，GRADE)方法学，并采用《牛津循证医学中心分级2011版》（OCEBMlevelsofevidence）作为辅助工具执行证据分级。在从证据转换成推荐意见的方法上，专家组主要参考了上述的GRADE对推荐意见分级的指导原则，同时结合了美国临床肿瘤学会指南的分级方案对推荐意见分级做了相应的修改[8-9]见表1～2。

文献的系统回顾依据系统综述和荟萃分析优先报告的条目的国际指南完成。针对每篇文献，研究指标包括纳入和排除标准、患者信息、干预措施、技术比较、研究结果、研究设计，检索策略经本指南专家组所有成员共同分析确认并达成共识。本指南检索中、英文文献，使用如下数据库：PubMed、CochraneControlledTrialsRegister、Scopus和中国知网、万方医学数据库、CHKD期刊全文数据库，检索时间为1969年1月1日至2022年12月31日。检索策略包括以下关键词和主题词：(microwaveORradiofrequencyORcryoablationORlaser)AND(liverORhepatocellularOR“hepatoma”)AND(carcinomaORcarcinomasORcancerORcancersORneoplasmORneoplasms)。最终所选研究仅限于基于患者的临床研究，研究设计包括射频、微波、冷冻和激光消融原发性肝癌的随机对照研究、荟萃分析、系统回顾和主要临床试验研究。指南已在InternationalPracticeGuidelineRegistryPlatform平台注册，注册号为IPGRP-2022CN134。

二、穿刺路径及影像引导技术

（一）穿刺路径

原发性肝癌消融治疗可以经皮、经腹腔镜、开腹或经内镜来实现。大多数的肝癌消融可以经皮穿刺进行治疗，具有微创、高效、经济等优点（证据等级1b，强推荐）。对于肝包膜下的肝癌特别是突出肝包膜外、影像引导困难的肝癌，可以考虑采用经腹腔镜消融或开腹消融的方法（证据等级2b，中等推荐）。对于高危部位的肝癌（贴近心脏、膈肌、胃肠道、胆囊等）的消融治