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**市**区人民医院
2022年10月
质量与安全（临床科室病区药品管理）督查反馈
医院药品管理是医院药事管理的核心，加强药品管理，确保药品质量是提高医疗质量，保证患者用药安全有效的重要环节。因此为规范我院药品管理，药剂科与护理部、医务科每月定期检查临床各科室用药医嘱及护士执行给药医嘱时是否严格执行双人核对及双签名制度，对各科室备用药品、抢救药品、高警示药品及自带药品，疫苗储备情况检查，积极掌握临床各科室药品需求，探索适合我院临床用药的药品储存管理方式。本月21日药剂科与护理部、医务科对病区抢救药品、高警示药品及备用药品等进行了检查（由于未穿戴隔离衣未对发热肠道门诊及感染科进行相关药品检查)现将检查情况作如下反馈：
上月检查问题涉及科室持续改进情况
①药品效期管理：神经内科药品标签已全部按有效期进行登记；中医康复科标签书写正确，与实物相符。
②麻醉、第一类精神药品管理：泌尿外科精二药品已专柜存放；抽查肿瘤科麻醉、第一类精神药品空瓶回收登记本10.11及10.15记录的空瓶批号与西药房发出药品批号一致。
③非管制药品管理：抽查手术室10.12、10.18及10.19三天非管制药品的交接记录本，入库数量均与中心药房的出库数量相符。
④药品储存管理：肾内科避光药品储存及配液后均采取了避光措施。
⑤终止妊娠、促排卵药品管理：产科医生仍存在使用该类药品未及时登记的情况。
二、本月检查情况如下
（1）药品效期管理不规范现象：
①普外科:抢救盒“盐酸肾上腺素注射液”有效期至2023.4.30，未进行效期登记。
②产2病区:“盐酸肾上腺素注射液”有效期至2023.4.30、“重酒石酸间羟胺注射液”有效期至2023.4.11未做效期登记。
③肾内科：“精蛋白人胰岛素混合注射液（30R笔芯）”有效期至2022.5，仍置于冰箱中。
④神经内科：溶栓卒中箱中“硝普钠注射液”有效期至2023.4.301支未做效期登记。
⑤肿瘤科：“硫酸阿托品注射液”近效期药品使用或更换后，无补回记录；“盐酸多巴胺注射液”有效期至2023.4.305支未做效期登记。
⑥中医康复科：“盐酸多巴胺注射液”批号2105171，有效期至2023.44支，效期登记本记录5支。
⑦腔镜室：“盐酸去甲肾上腺素注射液”有效期至2024.1标签书写成2023.9.30。
终止妊娠、促排卵药品管理不规范现象：产1病区10.13开具“乳酸依沙吖啶注射液”2支，医生未进行药品使用登记。
药品储存管理不规范现象：消化呼吸科“参麦注射液”药品包装盒拆除后未采取避光措施。
高警示药品管理、看似、听似及易混淆药品管理：
①本月各临床科室高警示药品管理情况良好，未发现不合理现象。
②高警示药品均专柜存放且有全院统一的标识。
③各病区对看似、听似及易混淆药品的储存和摆放均采取了安全有效的措施，设置了识别标识、制定了易混淆药品的系列清单，病区护士均严格审核复核储存和发出的药品，避免了混淆差错的发生。本月未发现不合理现象。
（5）麻醉、第一类精神药品管理：各临床科室麻精药品管理情况良好，均严格按照“五专管理”、种类基数均账物相符、各项登记本登记完整、空安瓿及废贴均按要求回收管理。本月未发现不合理现象。
（6）非管制药品管理：
①手术室、ICU、急诊科均按要求专区（专柜）存放，无混放现象。
②均按要求设置警示标识且全院统一。
③使用后及时补充，种类基数均账物相符。
④入库数量与药房销售一致。
（7）临床科室用药医嘱及护士执行给药医嘱管理：查泌尿外科6床用药记录，护士严格核对并双签名；查肿瘤科1床用药医嘱，严格执行核对双签名制度。
易制毒药品管理：产房易制毒药品管理情况良好，冰箱温湿度适宜，种类基数均账物相符，空安瓿均按要求回收管理。查产房药品类易制毒化学品使用、空安瓿回收登记本10月17日记录使用7支马来酸麦角新碱注射液，批号210806与西药房当日销售数量一致，批号记录准确。
急诊科药品管理情况良好，药品基数及时补充且记录完整，专管人员定期对药品效期进行了检查和登记，无过期、失效及变质的药品。
（10）疫苗管理：
①温湿度记录完整且均处于2-8℃环境中。
②数量核查：“重组乙型肝炎疫苗”214支，“皮内注射用卡介苗”96支，“乙型肝炎人免疫球蛋白”69支，实际数量均与电脑数量一致。
三、整改意见
（1）各护理单元已按护理部要求将药品标签及效期登记统一记录为有效期。本季度效期管理不规范现象较为严重，多见于2023.4过期的药品，未进行效期登记。科室专管人员需加强药品效期管理意识，对有效期在六个月内的药品进行登记；近效期药品更换补回后在效期管理本上及时登记，及时更新药品外包装标签，标签书写时注意与药品核对，防止书写错误。
（2）本月发现肾内科过期未开封胰岛素（有效期至2022.5）仍放置在
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