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消化内科主任医师查房记录范文

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今日查房，由我（消化内科主任医师）带领管床医师、实习医师对本科室患者进行详细查房。下面将各患者的查房情况逐一记录如下。

患者一：李XX，男，56岁

基本病情

患者因“反复上腹痛伴反酸、烧心5年，加重1周”入院。5年来，患者上腹部疼痛呈间歇性发作，多于餐后1小时左右出现，疼痛性质为隐痛、胀痛，伴反酸、烧心，曾自行服用“胃药”（具体不详），症状可缓解。1周前，上述症状加重，疼痛程度较前加剧，发作频率增加，遂来我院就诊。门诊以“消化性溃疡”收入院。

管床医师汇报

患者入院后完善相关检查，血常规示血红蛋白120g/L，白细胞及血小板正常；生化检查示肝肾功能、电解质正常，血糖、血脂正常；幽门螺杆菌（Hp）检测阳性；胃镜检查提示十二指肠球部溃疡，大小约1.0cm×0.8cm，边缘整齐，底部覆有白苔。目前给予奥美拉唑抑酸、铝碳酸镁保护胃黏膜、阿莫西林联合克拉霉素抗幽门螺杆菌治疗。患者目前仍感上腹部疼痛，程度较入院时有所减轻，反酸、烧心症状亦有缓解。

查体情况

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音正常。

分析与指示

1.病情分析：患者有典型的消化性溃疡症状，胃镜检查明确为十二指肠球部溃疡，且幽门螺杆菌检测阳性，诊断明确。目前给予的治疗方案是合理的，但患者仍有腹痛症状，可能与溃疡尚未愈合、幽门螺杆菌未完全清除有关。

2.治疗调整：继续目前的治疗方案，强调患者要严格按医嘱规律服药，抗幽门螺杆菌治疗疗程为14天，不可自行停药。同时，告知患者在饮食上要避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，保持规律的作息时间，以促进溃疡的愈合。

3.观察要点：密切观察患者腹痛的变化情况，包括疼痛的部位、性质、程度、发作频率等。注意观察患者有无黑便、呕血等并发症的发生。复查幽门螺杆菌，评估抗幽门螺杆菌治疗的效果。

患者二：王XX，女，42岁

基本病情

患者因“腹胀、腹痛伴恶心、呕吐3天”入院。3天前，患者无明显诱因出现腹胀、腹痛，疼痛位于脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，每日呕吐3-4次。无发热、腹泻等症状。既往有胆囊结石病史5年。门诊以“腹痛待查”收入院。

管床医师汇报

患者入院后完善相关检查，血常规示白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞0.80；生化检查示血淀粉酶500U/L（正常参考值25-125U/L），脂肪酶800U/L（正常参考值13-60U/L）；腹部CT提示胰腺肿大，周围有渗出，胆囊内可见多个高密度影。目前诊断为急性胰腺炎、胆囊结石，给予禁食、胃肠减压、抑酸、抑制胰液分泌、抗感染等治疗。患者目前腹胀、腹痛症状较入院时有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。

查体情况

体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。神志清楚，精神欠佳，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。腹膨隆，脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音减弱。

分析与指示

1.病情分析：患者有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，血淀粉酶和脂肪酶升高，腹部CT提示胰腺肿大、周围渗出，急性胰腺炎诊断明确。同时，患者有胆囊结石病史，考虑胆源性胰腺炎的可能性大。目前患者病情有所缓解，但仍需密切观察。

2.治疗调整：继续目前的禁食、胃肠减压、抑酸、抑制胰液分泌、抗感染等治疗。加强营养支持，可通过肠外营养补充患者所需的能量和营养物质，待患者病情稳定、胃肠功能恢复后，逐渐过渡到肠内营养。密切监测患者的生命体征、血常规、血淀粉酶、脂肪酶等指标的变化。

3.观察要点：观察患者腹痛、腹胀的变化情况，注意有无腹膜炎体征的出现。观察患者的胃肠减压情况，记录引流液的量、颜色、性质。关注患者的体温变化，及时调整抗感染治疗方案。评估患者的营养状况，根据患者的情况调整营养支持方案。待患者病情稳定后，可考虑行胆囊切除术，以预防胰腺炎的复发。

患者三：张XX，男，68岁

基本病情

患者因“食欲不振、消瘦伴黑便2个月”入院。2个月来，患者无明显诱因出现食欲不振，食量较前减少约1/3，体重下降约5kg，同时伴有黑便，每日1-2次，成形。无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状。既往有高血压病史10年，规律服用降压药物，血压控制尚可。门诊以“消化道出血待查”收入院。

管床医师汇报

患者入院后完善相关检查