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每月抽查病历情况简报范文

为进一步加强医疗质量管理，提高病历书写的规范性、准确性和完整性，确保医疗安全，根据医院质量管理相关要求，我院于[具体月份]组织开展了病历质量抽查工作。本次抽查工作涵盖了医院多个临床科室，旨在全面评估各科室病历质量现状，发现存在的问题并及时进行整改，以促进医疗质量的持续提升。现将本次病历抽查情况详细报告如下：

一、抽查基本情况

（一）抽查范围与数量

本次病历抽查覆盖了医院内、外、妇、儿等[X]个临床科室，从各科室随机抽取了当月出院病历共[X]份。其中，内科[X]份，外科[X]份，妇产科[X]份，儿科[X]份，其他科室[X]份。

（二）抽查内容

依据《病历书写基本规范》《医疗质量管理办法》以及医院内部制定的病历质量评价标准，对抽取病历的完整性、规范性、准确性、逻辑性等方面进行了全面检查。具体包括病历首页、入院记录、病程记录、医嘱单、检查检验报告、手术记录、护理记录等各个环节。

二、病历质量整体评价

（一）优秀病历情况

在本次抽查的病历中，有[X]份病历质量较高，书写规范、内容完整、逻辑清晰，体现了较高的医疗水平和病历书写能力。这些优秀病历的特点主要包括：

1.书写规范：病历格式符合《病历书写基本规范》要求，各项内容填写完整、准确，字迹清晰，无错别字、语病和涂改现象。例如，[科室名称]的[患者姓名]病历，首页信息填写准确无误，入院记录、病程记录等内容条理清晰，使用医学术语规范。

2.内容完整：病历涵盖了患者从入院到出院的全过程信息，包括病史采集、体格检查、辅助检查结果、诊断与鉴别诊断、治疗方案及病情变化等。如[科室名称]的[患者姓名]病历，详细记录了患者的既往史、个人史、家族史等信息，对病情的分析和处理措施记录详实，为临床治疗提供了有力的支持。

3.逻辑清晰：病历内容逻辑连贯，病情描述与诊断、治疗措施相互呼应。医生能够根据患者的病情变化及时调整治疗方案，并在病程记录中详细记录调整的原因和依据。例如，[科室名称]的[患者姓名]病历，针对患者病情的发展，医生在病程记录中详细分析了病情变化的原因，并及时调整了治疗药物，使患者病情得到了有效控制。

（二）存在的主要问题

尽管部分病历质量较高，但仍有相当一部分病历存在不同程度的问题，主要集中在以下几个方面：

1.病历书写规范性问题

-格式不规范：部分病历存在格式错误，如入院记录未按照要求的顺序书写，病程记录未标注日期、时间，医嘱单格式不统一等。例如，[科室名称]的[患者姓名]病历，入院记录中个人史和家族史的顺序颠倒，影响了病历的规范性和可读性。

-字迹潦草：少数病历书写字迹模糊，难以辨认，给病历的查阅和后续医疗工作带来了不便。如[科室名称]的[患者姓名]病历，医生书写的病程记录字迹潦草，部分内容需要反复辨认才能理解，存在一定的医疗安全隐患。

-错别字和语病：一些病历中存在错别字、语病和语句不通顺的问题，影响了病历的准确性和专业性。例如，[科室名称]的[患者姓名]病历中，“呼吸困难”写成了“呼吸困哪”，“给予抗感染治疗”写成了“给予抗感ran治疗”，这些错误虽然看似微小，但可能会影响对患者病情的准确判断。

2.病历内容完整性问题

-病史采集不完整：部分病历对患者的既往史、个人史、家族史等重要信息采集不全面，存在遗漏或记录不准确的情况。例如，[科室名称]的[患者姓名]病历，在既往史中未记录患者的药物过敏史，给后续治疗带来了潜在风险。

-体格检查记录不详细：一些病历的体格检查记录过于简单，缺乏必要的细节描述，不能准确反映患者的身体状况。如[科室名称]的[患者姓名]病历，体格检查中仅记录了生命体征和主要阳性体征，对其他部位的检查情况未作详细记录，不利于全面评估患者的病情。

-辅助检查结果分析不足：部分病历对辅助检查结果的分析不够深入，未能将检查结果与患者的病情相结合进行综合判断。例如，[科室名称]的[患者姓名]病历，对血常规检查结果中的异常指标未进行分析和说明，不能为临床诊断和治疗提供充分的依据。

3.病程记录问题

-病情分析不深入：一些病程记录对患者的病情变化分析不够深入，缺乏针对性和逻辑性。医生只是简单记录了患者的症状和体征变化，未对病情的发生、发展机制进行分析，也未提出明确的诊疗思路和下一步治疗计划。例如，[科室名称]的[患者姓名]病历，在患者出现发热症状后，病程记录中仅记录了体温数值和给予的退热药物，未对发热的原因进行分析和鉴别诊断。

-上级医师查房记录不规范：部分病历的上级医师查房记录存在不规范的情况，如查房时间记录不准确、查房内容简单空洞、未体现上级医师的指导意见等。例如，[科室名称]的[患者姓名]病历，上级医师查房记录中仅记录了“继续当前治疗”，未对患者的病情进行详细评估和分析，也未提出具体的治疗建议。

-病情告知