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脑梗死病历模板范文

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

出生地：[出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若无法自述则注明代为陈述者与患者关系）

可靠程度：可靠

二、主诉

突发左侧肢体无力伴言语不清[X]小时（或天）。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，表现为不能独立行走，行走时向左侧倾倒，持物不稳，同时伴有言语不清，表达困难，但能理解他人言语。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍、抽搐，无大小便失禁等症状。发病后未予特殊处理，急来我院就诊，门诊以“脑梗死待查”收入院。自发病以来，患者精神差，未进食，睡眠欠佳，大小便正常。

四、既往史

-高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时规律服用[降压药名称]降压治疗，血压控制情况一般，波动于[大致血压范围]mmHg。

-糖尿病病史[X]年，一直口服[降糖药名称]控制血糖，血糖控制欠佳，空腹血糖波动于[大致血糖范围]mmol/L。

-否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性疾病史。

-否认肝炎、结核等传染病史。

-否认重大外伤、手术史。

-否认输血史。

-预防接种史随当地进行。

五、个人史

-出生并长期居住于本地，无外地久居史。

-吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟。

-偶尔饮酒，每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两。

-饮食偏咸，喜食油腻食物。

-生活作息不规律，经常熬夜。

六、家族史

-父亲有高血压病史，于[具体年龄]因脑梗死去世。

-母亲有糖尿病病史。

-否认家族遗传性疾病史。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。

（三）头颅五官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

（四）颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（五）胸部

胸廓对称，呼吸运动均匀，双侧语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

（六）腹部

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。

（七）脊柱四肢

脊柱无畸形，活动正常。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射对称引出，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。

（八）神经系统检查

-意识状态：神志清楚，对答切题，定向力、记忆力、计算力正常。

-言语功能：言语不清，表达困难，呈不完全运动性失语。

-颅神经检查：双侧额纹对称，双眼闭合有力，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，听力正常，咽反射正常。

-感觉系统：左侧肢体痛觉、触觉减退，右侧肢体感觉正常。

-共济运动：右侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，左侧因肢体无力无法完成。

八、辅助检查

（一）实验室检查

-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[X]秒，纤维蛋白原（FIB）[X]g/L。

-生化检查：空腹血糖[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，总胆固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，肝肾功能、电解质基本正常。

-糖化血红蛋白：[X]%。

（二）影像学检查

-头颅CT（发病[X]小时后）：右侧基底节区可见片状低密度影，边界欠清，考虑脑梗死可能。

-头颅MRI+MRA：右侧大脑中动脉供血区可见多发长T1、长T2信号影，DWI呈高信号，提示急性脑梗死；MRA显示右侧大脑中动脉M1段狭窄。

九、初步诊断

1.急性脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

十、诊断依据

（一）急性脑梗死

-患者突发左侧肢体无力伴言语不清，符合急性起病的特点。

-神经系统查体提示左侧肢体肌力减退、感觉障碍，左侧巴氏征阳性，言语不清呈不完全运动性失语，定位在右侧大脑半球。

-头颅CT及MRI检查结果支持右侧大脑中动脉供血区急性脑