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医院客户满意度调查表
XXXXX医院客户满意度调查表
一、客户信息：
1、请问您是不是第一次来我院就诊？是（）不是（）
2、您以前去过其他的口腔医院或者门诊治疗或咨询过吗？去过（）没去过()
3、请问您的年龄？1-20（）21-30（）31-40（）41-50（）50以上（）
4、您的家庭住址？
市区
各乡镇
周边县市
外省地区
其他
5、您是通过何种途径知道我们医院的？（可多选）
亲朋介绍
网络
电视广告
预防保健宣传
报纸
路过
微信
路牌广告
义诊
其他
6、您选择我院是因为？请简单说明：
二、主题问卷:
1、您就诊的科室：
修复科
正畸科
颌面外科
牙体牙髓
牙周科
2、哪位医生/护士为您服务？()
3、在治疗时，您是否感觉不适或疼痛？不疼（）能忍受（）很疼（）不能忍受（）
4、满意调查项目：
满意
基本满意
不满意
未接触
您对为您提供服务的医生的诊疗水平的满意程度
您对医生的服务态度的满意程度
您对导诊人员服务态度的满意程度
您对护士服务态度的满意程度
您对三楼输液护士和拍片护士服务的满意程度
您对收费人员服务态度的满意程度
您对药房工作人员服务态度的满意程度
您对检验室工作人员服务态度的满意程度
您对我院的诊疗环境、就诊程序的满意程度
5、在治疗后，医生/护士有没有给您打过回访电话？打过多次（）打过一次（）从没打过()
6、如果通过短信等方式定期为您送上口腔保健知识，你您是否乐意接受？可以（）不可以（）无所谓（）
7、您是否会向亲朋好友推荐恩东口腔医院？会（）可能会()不会（）
8、您是否会向亲朋好友推荐为您诊疗的医生/护士？会（）可能会()已经推荐（）不会()
9、您对我院的收费情况如何评价？收费合理（）价格偏高（）太贵（）
10、是否存在无法为您解决的口腔问题？
11、您对我们医院的服务和环境方面还有那些意见或者建议？
12、您最满意的医生/护士是：
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