原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
老中医药专家传承工作室医案记录（反复胸闷、胸痛）
患者姓名：钱某某性别：男出生日期：1938-2-11
就诊日期：202*-11-22
主诉：反复胸闷、胸痛20余年，浮肿1月，加重3天
现病史：患者近20年来，反复出现胸闷、胸痛，多次住延安医院及我院内科诊断为“冠心病、陈旧性下壁心梗、心脏扩大，心功不全”。长期服用“阿斯匹林”“万爽片”“硝酸酯类”药物，间断使用“利尿剂”，但上症时轻时重。1月前再次因“胸闷、浮肿、咯痰”住我院肺脾科，经治好转后出院。近3天来患者再次出现胸闷、心悸，夜间阵发呼吸困难，腹胀，偶有胸痛，浮肿加重。无发热、咳嗽咯痰、咯血及喘息。无呕吐、腹痛。今日来诊，现症见：表情倦怠，行走缓慢，语音低弱，胸闷、心悸阵作，气短乏力，夜间阵发性呼吸困难，难以平卧，腹胀，面浮、肢肿，尿少，每日尿量仅250ml，便秘，每3—4天解大便一次。舌体居中，舌淡夹青，苔薄白，脉沉细弱。既往有冠心病，陈旧性下壁心肌梗塞，慢支炎、反复肺部感染病史多年（具体情况不详）。2012年3月7日我院头颅CT提示左枕叶陈旧性脑软化灶，皮质下动脉硬化性脑病。收住入院，配合西药治疗。
既往史：“冠心病”、“高血压”、“陈旧性下壁心肌梗塞”、“慢支炎”，否认“糖尿病”病史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T36.5℃P:88次/分R22次/分BP100/62mmHg一般可，神清，双肺呼吸音粗，双肺底可未闻及湿性啰音。心率88次/分，律齐，二尖瓣区可闻及舒张期2级吹风样杂音，三尖瓣区可闻及舒张期2级吹风样杂音，其余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，柔软，全腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢踝以下对称性凹陷性水肿。生理反射存在病理反射未引出。
辅助检查：暂缺。
中医诊断：水肿
证候诊断：心肾阳虚，心脉瘀阻
西医诊断：1、冠心病，陈旧性下壁心梗，心脏全心扩大，心功III级
2、高血压3级，极高危组
3、慢支炎，肺气肿
4、脑血管病晚期效应，脑萎缩
治法：温阳化气，活血利水
处方：真武汤合苓桂术甘汤加味
附子（颗粒剂）100克、茯苓40克、桂枝30克、白芍15克、炒白术15克、口芪20克、细辛6克、生姜10克、五加皮10克、赤芍10克、泽兰20克、
益母草30克、炙甘草10克，5剂，水煎服，日一剂。
辨证施护：调情志，注意休息，适当运动，清淡饮食，生活规律。
西医诊治计划：
1、一般治疗：卧床休息，保持情绪稳定，低脂低盐饮食，吸氧。监测生命体征。观察尿量，控制入量，量出而入。
2、药物治疗：
（1）利尿减轻心脏负荷，临时静推“速尿”20mg:，长期口服“螺内酯”20mg，日一次。
（2）解善心肌供血，营养心肌细胞，心肌能量支持，稳定心电：静滴心肌极化液，予10%葡萄糖注射液250ml加胰岛素6u，10%KCL10ml；口服“盐酸曲美他嗪片”20mg日三次，单硝酸异酸梨酯缓释片40mg，日一次。
3、完善各项检查，定时复查血钾。
二诊：202*-11-29经中西医结合治疗，患者胸闷、心悸、气短乏力缓解，夜间阵发性呼吸困难减轻，可间断平卧入睡，腹胀，面浮、肢肿减轻，每日尿量增加至1500ml，仍便秘，每3—4天解大便一次。舌体居中，舌淡夹青，苔薄白，脉沉细弱。治疗同前，原方加麻子仁20克以润肠通便。5剂，水煎服。
三诊：202*-12-6患者已无明显胸闷、心悸、气短乏力感，无夜间阵发性呼吸困难，可平卧，腹胀、面浮、肢肿消褪，每日尿量1500ml左右，大便2日一行，舌淡夹青，苔薄白，脉沉细弱。患者病情明显好转，今日出院，带中药5剂继服。原方去细辛、五加皮，加大黄芪剂量为30克。
四诊：202*-12-13患者无明显胸闷、心悸、气短乏力感，亦无夜间阵发性呼吸困难，可平卧，腹胀、面浮、肢肿消褪，每日尿量1500ml左右，大便2日一行，舌淡夹青，苔薄白，脉沉细弱。方证同前，继服5剂，后电话随访，诸证未发。
心得体会：患者因“反复胸闷，胸痛20年，浮肿1月，加重3天”就诊，中医四诊合参，诊断属“水肿”范畴。患者年近八旬，早已过八八天癸竭，精少，肾藏衰之际，肾气不足，精血已亏，气血不足，心肾阳虚，肾主水，化气无力则水湿内停，发为“水肿”。心主血脉，气虚运血无力，血行不畅，瘀阻心脉，故见胸闷、胸痛；心血不足，血不养心，故气短、乏力、眠差多梦、心悸阵作；心肾阳虚，阳不化水，水湿内停，故面浮、肢肿、尿少；舌淡夹青，苔薄白，脉沉细弱均为虚为瘀之征。故证属心肾阳虚，心脉淤阻。本病当与鼓胀相鉴别，后者以腹水呈蛙状为主症。本病病位在心，与肺脾肾关系密切，病情较重，预后不良，甚至出现厥脱等危候。针对此病证，治与温补肾阳，活血化瘀通络，方用真武汤与苓桂术甘汤加味。“真武汤”为《伤寒论》方，又名玄武汤，原方包括茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两，炮附子一枚。能温阳利水。治少
文档评论（0）